Hemodynamic Phenotype-Based, Capillary Refill Time-Targeted Resuscitation In Early Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial (A2)

Septische shock heeft nog steeds een hoge mortaliteit die gerelateerd is aan
persisterende hypoperfusie van organen. In de huidige behandeling van septische
shock is het toedienen van grote hoeveelheden intraveneuze vloeistoffen eerste
keuze. Echter, meerdere onderzoeken hebben laten zien dat een kleiner volume
van vloeistoffen geassocieerd is met een betere overleving.
In de voorgaande ANDROMEDA-SHOCK studie is gevonden dat resuscitatie gebaseerd
op het gebruik van capillaire refill tijd (CRT) veilig is, en wellicht
resulteert in een lagere mortaliteit, gebruik van minder vloeistoffen en een
betere weefselperfusie. Een recente echocardiografie studie heeft laten zien
dat een relevant aantal patienten met septische shock cardiale dysfunctie
hebben. Deze studie liet ook zien dat er verschillende klinische fenotypes zijn
die mogelijk een verschillende aanpak vereisen.
Onze hypothese is dat resuscitatie van een patient met septische shock
gebaseerd op CRT, tezamen met een klinische fenotypering gebaseerd op
hemodynamische parameters (verschil tussen systolische- en diastolische
bloedruk en de absolute waarde van de diastolische bloeddruk) het behandelteam
instaat zal stellen om de behandeling te individualiseren. Hierbij zou
over-resuscitatie voorkomen kunnen worden dat in de klassieke benadering van
voortgaande vloeistofresuscitatie frequent voorkomt.

Nagaan of een CRT-gerichte resuscitatie, op basis van klinische hemodynamische
fenotypering, een hiërarchische klinische uitkomst (mortaliteit, tijd tot
beëindiging van vitale ondersteuning, en duur van het ziekenhuisverblijf, allen
binnen 28 dagen) kan verbeteren bij patienten met een septische shock wanneer
vergeleken met standaard zorg.

Multicenter, open-label, gerandomiseerde gecontroleerde studie, uitgevoerd
onder toezicht van een onafhankelijke Data Safety Monitoring Board (DSMB).
Gerekruteerde patiënten zullen worden gerandomiseerd naar interventie-arm
(CRT-P) of standaard zorg (UC).

Patiënten toegewezen aan de UC-groep zullen door het behandelteam volgens de gebruikelijke praktijk op hun locatie, inclusief het volgen van de algemene aanbevelingen van de Surviving Sepsis Campaign om extremen in de klinische praktijk te vermijden, worden behandeld. Interventies bij de patiënten die zijn toegewezen aan de CRT-P groep zullen het therapeutisch algoritme volgen zoals beschreven in figuur 1 in het protocol. Kort samengevat zijn de in het algoritme opgenomen interventies: (a) beoordeling van de vloeistofresponsiviteit (FR) volgens standaardprocedures; (b) vloeistofbolussen (500 ml kristalloïden of 5% albumine) toegediend met tussenpozen van 30 min, en zo nodig herhaald als de CRT nog steeds abnormaal is; (c) transthoracale echocardiografie om klinisch relevante cardiale dysfunctie uit te sluiten; d) titratie van de dosis noradrenaline om een gemiddelde arteriële bloeddruk van meer dan 65 mmHg en een diastolische arteriële bloeddruk van 50 mmHg of meer te bereiken.

Het mogelijke voordeel van deelname is dat de kans op overlijden of ernstige
orgaanschade afneemt wanneer gerandomiseerd naar de CCRT-P groep. Er is geen
extra risico door de metingen van de perifere perfusie (CRT), de polsdruk en de
transthoracale echocardiografie, aangezien al deze technieken niet-invasief en
standaard metingen zijn in de behandeling van patienten met een septische
shock. Wanneer na het doorlopen van het protocol de CRT niet genormaliseerd is,
is er sprake van een refractaire shock. In dat geval zal het protocol eindigen
en kan de behandelende arts alternatieve behandelingen instellen. Deze zijn
niet voorgeschreven in het protocol en worden overgelaten aan de beoordeling
van de behandelend arts. De registratie van interventies en parameters zullen
echter blijven doorgaan volgens het protocol.