DRAGON 2 - een internationaal multicenter gerandomiseerde studie waarin gecombineerde vena Porta en Vena Hepatica embolisatie wordt vergeleken met enkel Vena Porta Embolisatie (PVE) in patienten met Colorectale levermetastasen (CRLM) een een kleine restlever (FLR)

Uitgebreide lever resecties zijn nodig om primair niet-reseceerbare colorectale
levermetastasen (CRLM) te kunnen reseceren. Deze uitgebreide lever resecties
worden alleen uitgevoerd wanneer het volume van de toekomstig lever restant
(FLR) tenminste 30% van het totale lever volume omvat (zonder het tumorvolume).
Wanneer de FLR-volume kleiner is dan 30% is inductie van leverhypertrofie
noodzakelijk om post hepatectomie leverfalen (PHLF) te voorkomen. Op dit moment
is Portaal Vene Embolisatie (PVE) de gouden standaard om deze inductie van
leverhypertrofie in de FLR te bewerkstelligen. Desalniettemin kan 30% van de
bovengenoemde patiënten na PVE geen resectie ondergaan wegens onvoldoende
leverhypertrofie of tumorprogressie.

De trage en vaak onvoldoende groei van de FLR na PVE is te verklaren door de
formatie van portale collateralen. Door deze collateralen vindt het portale
bloed binnen een week een weg van de toekomstige restlever naar de
geëmboliseerde kant van de lever. Dit belemmert de groei van de toekomstige
restlever. Associated liver partition and portal vein ligation (ALPPS) is
uitgevonden met als doel deze collateraal vorming tegen te gaan en zodoende de
FLR-hypertrofie te versterken. Tijdens de eerste ALPPS-procedure vindt ligatie
van de V. Porta en transectie van het lever parenchym plaats. De transectie van
het lever parenchym maakt collateraal vorming onmogelijk. ALPPS zorgde
inderdaad voor snellere FLR-hypertrofie en een hogere operatiekans in deze
patiëntenpopulatie. Helaas ging ALPPS, doordat er twee grote chirurgische
procedures snel na elkaar plaatsvonden, ook gepaard met een hogere mortaliteit
en morbiditeit. Om deze reden is de zoektocht naar een ideale procedure zonder
extra risico*s doorgegaan.

Recent gepubliceerde studies, zoals de retrospectieve DRAGON 0 analyse, lieten
zien dat gecombineerde Vena Porta en Vena Hepatica Embolizatie (PVE/HVE) meer
en snellere groei van de restlever induceert. Naast het emboliseren van de
hoofdtak van de vena Portae (aanvoer van bloed) worden er in PVE/HVE ook één of
twee takken van vena Hepatica (afvoer van bloed) geëmboliseerd. Door de
aanvullende Vena Hepatica embolisatie neemt de druk in de geëmboliseerde zijde
toe waardoor er geen/minder portale collateralen worden gevormd zoals na PVE
wordt gezien.

We kiezen er in dit onderzoek voor om te kijken naar twee primaire uitkomsten.
Op de korte termijn willen we percentage patiënten dat uiteindelijk een
operatie kan ondergaan vergelijken tussen de twee groepen. Op de lange termijn
willen we kijken of er een verschil te vinden is in overleving.
Naast de primaire vraagstukken hebben we ook nog tientallen secundaire
vraagstukken. Hier volgen een aantal van deze vragen: Is er een verschil in
kwaliteit van leven tussen de groepen, is er een verschil in tijd tussen de
interventie en de resectie tussen de groepen, is er een verschil in de
uiteindelijke operatie (wat betreft duur, bloedverlies, e.d.) en ook willen we
een economische vergelijking aan de trial koppelen.

Een internationale multicenter gerandomiseerde studie (ongeveer 40 centra)
waarin patiënten zullen worden gerandomiseerd (1:1) in centrum-gestratificeerde
blokken over twee armen; namelijk gecombineerde PVE/HVE (interventiegroep) en
enkel PVE (controlegroep). In totaal zullen 348 patiënten worden geïncludeerd
(n=174 patiënten per arm)

De studie interventie is gecombineerde poort en leverader embolisatie ( combined Portal and Hepatic Vein Embolization (PVE/HVE)). Tijdens deze procedure wordt, in tegenstelling tot de gouden standaar poortader embolisatie, ook de vena hepatica (afvoerend vat) dichtgemaakt middels een of meerdere plugs. Hiermee wordt gepoogd extra groei van de toekomstige restlever te induceren.

Gebaseerd op de huidig beschikbare literatuur is de uitvoering van PVE/HVE
volkomen veilig waarbij er niet vaker complicaties optraden t.o.v. de gouden
standaard PVE. Theoretisch is er door de HVE in PVE/HVE een kans op locale (bij
de aanprikplaats in de hals of lies) bloeding, ontsteking of plugmigratie in de
leverader, echter is dit nog niet in de literatuur beschreven en ook wij hebben
dit nog nooit gezien.
De procedure PVE/HVE duur dubbel zo lang als de PVE procedure. Tijdens de
procedures wordt doorlichting met röntgenstraling gebruikt. t.o.v. PVE is de
stralingsbelasting voor de patiënt dan ook ongeveer dubbel zo hoog (32mSv
t.o.v. 16 mSv). Dit is echter goedgekeurd door de commissie
stralingsbescherming van het MUMC+.

M.b.t. de belasting:
de reguliere zorg wordt gevolgd in deze trial, echter wordt de patiënt in het
eerste jaar gevraagd om 5x een kwaliteit van leven formulier in te vullen.