Perfusiemonitoring in de onderste ledematen van patiënten met perifere arteriële occlusieve ziekte met continue ICG-video-angiografie - een pilootstudie

Perifere arteriële occlusieve ziekte (PAOD) is een veel voorkomende en
invaliderende ziekte. In Nederland wordt de prevalentie van chronische PAOD bij
patiënten ouder dan 55 jaar geschat op 7% en voor patiënten ouder dan 85 jaar
op 56%. PAOD is een progressieve ziekte, waarbij de eerste fase zich
manifesteert door claudicatio intermittens. De claudicatio intermittens leidt
bij 15% van de patiënten tot chronische ledemaatbedreigende ischemie (CLTI).
Binnen 10 jaar na de diagnose van PAOD moet 2% van de patiënten een grote
ledemaatamputatie ondergaan. Van alle patiënten met de diagnose kritieke
ledemaat die ischemie bedreigt, zal 25% een primaire amputatie ondergaan. Van
deze patiënten met een onder de knie amputatie geneest slechts ongeveer 60%
door primaire intentie en 15% heeft een hernieuwde amputatie nodig op een hoger
niveau (door de knie of transfemoraal). Patiënten met PAOD hebben daarom last
van verminderde mobiliteit, hevige pijn en lagere kwaliteit van leven in
vergelijking met de algemene bevolking. Patiënten met PAOD hebben meer
comorbiditeit en lijden vaak aan diabetes, hart- en longziekten.
Symptomen en complicaties van PAOD, zoals (rust)pijn en niet-genezende zweren
zijn het gevolg van gestoorde perifere weefselperfusie. Dit wordt meestal
veroorzaakt door atherosclerose van grote bloedvaten, maar microvasculaire
stoornissen als gevolg van perifere arteriële occlusieve ziekte of diabetes
kunnen ook worden toegeschreven aan hypoperfusie. De meeste huidige methoden
voor het beoordelen van mogelijke vasculaire compromissen omvatten
enkel-brachiale index, kleurendoppler-echografie, teensystolische bloeddruk,
loopbandtest, CT-angiografie en soms MRA. Deze methoden beoordelen de arteriële
instroom in een ledemaat en kunnen worden gebruikt om een **arteriële stenose
te detecteren, maar kunnen de feitelijke perfusie van perifere weefsels niet
meten. Een nauwkeurige methode om de werkelijke weefselperfusie te bepalen is
de TcPO2-meting, die als de gouden standaard wordt beschouwd. Helaas is deze
methode tijdrovend, operatorafhankelijk en niet toepasbaar in de dagelijkse
praktijk. Bovendien is de kwaliteit van het bewijs laag en is het vaak niet
gevoelig genoeg om veranderingen in perfusie tijdens de operatie te detecteren.
Beoordeling van weefselperfusie is niet alleen nodig om de aanwezigheid of
ernst van PAOD vast te stellen, maar kan ook worden gebruikt om de
effectiviteit van de behandeling evalueren.

Continue ICG-VA

ICG-VA is een opkomende techniek voor perfusiebeoordeling en is gebruikt bij
oesofagectomieën, borstreconstructie, resectie van colorectale levermetastasen,
schildwachtkliermapping en realtime intraoperatieve beoordeling van
anastomotische perfusie na darmresectie. Verder is ICG-VA gebruikt voor de
evaluatie en kwantificering van huidperfusie bij patiënten met perifere
arteriële occlusieve ziekte (PAOD) met veelbelovende resultaten. Nadelen zijn
onder meer beperkte kennis over het vermogen om perfusie te kwantificeren en de
beperkte temporele resolutie die dat wel doet. geen continue, dynamische
metingen mogelijk.
Continue ICG-VA is een veelbelovende techniek om lokale doorbloeding van
huidweefsel te meten met het potentieel voor hoge gevoeligheid en realtime
metingen, waardoor intraprocedurele detectie van verbetering of falen van
therapie mogelijk wordt. Deze techniek is nog niet eerder gebruikt om
huidperfusie te kwantificeren. Eerst moet een studie worden uitgevoerd om de
haalbaarheid van huidperfusiemetingen met continue ICG-VA in weefsel van de
onderste ledematen bij patiënten met PAOD (Rutherford klasse 4-6) te bepalen en
om een **gestandaardiseerd meetprotocol te ontwikkelen. Verder is het nog niet
bekend hoe de nauwkeurigheid van deze metingen zich verhoudt tot de gouden
standaard TcPO2, ABI en teendrukmetingen.
De techniek maakt gebruik van microscopisch kleine doses ICG, geïnjecteerd met
een frequent en regelmatig tijdsinterval, om regelmatige
tijd-intensiteitscurven te creëren met een toenemende arteriële fase en
afnemende veneuze fase. Wanneer ze regelmatig en frequent voorkomen, vormen
deze curven samen een oscillerend fluorescerend signaal, detecteerbaar in alle
vitale weefsels.

Gevolgtrekking

Continue ICG-VA van de huid kan mogelijk zorgen voor realtime en
intraprocedurele meting van weefselperfusie en vroege en zelfs intraoperatieve
detectie van succes of falen van endovasculaire therapie bij patiënten met PAOD
mogelijk maken.

Onderzoek naar de haalbaarheid van huidperfusiemetingen van weefsel van de
onderste ledematen bij 20 PAOD-patiënten met continue ICG-VA. Haalbaarheid
wordt gedefinieerd als het vermogen om hypoperfusie in het zieke been te
detecteren in vergelijking met het contralaterale controlebeen van de patiënt
bij ten minste de helft van de patiënten met continue ICG-VA met een goede
signaalkwaliteit en voldoende geluid-ruisverhouding. Goede signaalkwaliteit
gedefinieerd als: anatomie van belang identificeerbaar en gecentreerd in het
gezichtsveld van de camera; geen interferentie van natuurlijk licht
(bijvoorbeeld daglicht); geen snelle bewegingen van de camera ten opzichte van
de van belang zijnde anatomie; geen verandering in afstand van camera tot
anatomie van belang. Goede SNR gedefinieerd als: verandering in intensiteit van
fluorescentie (ICG) na elke ICG-bolus is groter dan 5x het ruisniveau bij
baseline (voordat een ICG wordt geïnjecteerd).

De secundaire doelstelling(en) zijn:
- het ontwikkelen van een gestandaardiseerd meetprotocol voor continue ICG-VA
metingen
- het vermogen van continue ICG-VA om reperfusie te detecteren na
endovasculaire revascularisatie onderzoeken met behulp van de
Bland-Altman-methode om de overeenkomst tussen de continue ICG-VA-metingen en
TcPO2- en ABI-tests voor en na de procedure te analyseren
- de overeenkomst tussen continue ICG-VA-metingen en teendrukmetingen vóór de
procedure analyseren met behulp van de Bland-Altman-methode

Deze studie is een pilotstudie in één centrum om de haalbaarheid te onderzoeken
van huidperfusiemetingen van weefsel van de onderste ledematen met continue
ICG-VA bij 20 patiënten met PAOD (Rutherford-klasse 4-6).

De risico's en lasten die gepaard gaan met deelname aan dit onderzoek zijn
laag. De patiënten zullen in het ziekenhuis verblijven als onderdeel van de
standaardbehandeling en hun verblijf en behandeling zullen niet worden
beïnvloed door onze studie. Alle proefpersonen ondergaan TcPO2, teendruk en
continue ICG-VA-metingen. De last met betrekking tot dit onderzoeksprotocol zal
zijn dat proefpersonen meerdere microscopische doses (0,001-0,02 mg ICG/kg) ICG
zullen krijgen met een totale ICG-dosis die ver onder de aanbevolen maximale
dagelijkse dosis (5 mg/kg/dag) ligt. Toediening van ICG vereist een veneuze
katheter. Als onderdeel van de standaard klinische zorg hebben patiënten echter
een veneuze katheter en is er geen extra katheter nodig. ICG is een bekende
verbinding die een verwaarloosbaar risico vormt voor proefpersonen. Er zijn
geen directe voordelen voor de patiënten door deel te nemen aan deze studie.