Eerste stap richting ultra-hypofractioneren voor ongunstig intermediair en hoog-risico prostaatkanker: een prospectieve veiligheid en technische haalbaarheid studie bij patienten met gemetastaseerd prostaatkanker

Een van de belangrijkste behandelingsmodaliteiten voor prostaatkanker is
uitwendige radiotherapie. Gezien de relatief lage alpha/beta ratio van
prostaatkanker kan het verhogen van de fractiedosis goede tumorcontrole met
acceptabele toxiciteit geven in een kleiner aantal fracties (hypofractioneren).
Ultrahypofractioneren (fractiedosis > 5Gy) heeft al veelbelovende resultaten
laten zien voor laag- en intermediair-risico prostaat kanker.
Ultrahypofractioneren voor hoog-risico prostaatkanker is echter uitdagend
gezien de seminale vesikels (SV) in het doelvolume zitten, in tegenstelling tot
het doelvolume van laag- en intermediair risico. Deze SV zitten bilateraal vast
aan de prostaat en bewegen inter- en intra-fractioneel significant ten opzichte
van de prostaat, ondanks het feit dat de beweging van beide door rectum en
blaasvulling bepaald wordt.
Om met deze SV beweging rekening wordt tot nu toe een relatief grote
veiligheidsmarge (8mm) genomen om van het klinische doelvolume (CTV) naar het
plannings doelvolume (PTV) te komen. Hierdoor ontvangen de blaas en rectum ook
meer dosis, wat in combinatie met het verhogen van de fractiedosis tot
onacceptabele genito-urinaire en gastro-intestinale toxiciteit kan leiden.
Dit houdt in dat voor Ultra-hypofractioneren voor hoog-risico prostaatkanker
patienten, strategieen voor PTV-marge reductie rondom de SV nodig zijn.
Adaptieve radiotherapie in de vorm van online herplannen kan een oplossing
bieden voor de interfractie beweging. Online herplannen is een workflow waarin
voor elke behandeling een nieuw behandelplan wordt gegenereerd, geoptimaliseerd
op de anatomie van die dag. ART in de vorm intra-fractie tracken van geplaatste
prostaat fiducials is voor de prostaat een hele mooie oplossing voor de
intra-fractie beweging. Middels de in room CT-scan in de CyberKnife van ons
instituut kunnen het online herplannen met intra-fractie fiducial tracken
worden gecombineerd.
Een aantal publicaties hebben recent resultaten van ultra-hypofractioneren
met SV in het doelvolume gepresenteerd, gebruikmakend van andere methodes dan
in dit protocol wordt voorgesteld. Zij concludeerden wel dat er verder
onderzoek nodig is.
Samenvattend probeert deze studie een eerste stap richting
ultra-hypofractioneren voor hoog-risico prostaatcarcinoom te maken door de
technische haalbaarheid van PTV-marge reductie rondom de SV middels
intra-fractie fiducial tracking en online herplannen aan te tonen.

Een eerste stap richting ultra-hypofractioneren voor hoog-risico
prostaatcarcinoom te maken door de technische haalbaarheid van PTV-marge
reductie rondom de SV middels adaptieve radiotherapie aan te tonen:
Primair doel: Haalbaarheid van PTV-marge rondom de SV middels adaptieve
radiotherapie beoordelen
Secundaire doelen:
- Tolerantie van de behandeling middels questionnaires beoordelen.
- Mogelijkheid voor verdere behandelingsoptimalisatie, met betrekking tot
organs at risk dosis, voor patienten zonder klinische of radiologische SV
betrokkenheid beoordelen.

Niet gerandomiseerd eenarmig prospectieve fase II studie

Patienten worden behandeld volgens huidig klinische standaard en volgens de
procedures van de STAMPEDE trial. 6 wekelijks fracties van 6 Gy worden gegeven
en voor en na elke fractie zal een CT-scan worden gemaakt.
Het doelvolume zal worden gedefinieerd conform huidige klinisch praktijk,
dat wil zeggen de hele prostaat en de gehele of de basis van de SV. Voor deze
patienten zal er elke fractie een nieuw behandelplan gegenereerd worden,
gebruik makend van de pre-fractie CT-scan en online herplanning, om behandeling
met gereduceerde SV PTV-marges mogelijk te maken. De post-fractie CT-scan zal
worden gebruikt om dose-volume histogram (DVH) parameters te extraheren om de
behaalde dosis in het doelvolume na te gaan.
Voor patienten zonder SV betrokkenheid op beeldvorming en geen klinische
indicatie voor inclusie van de SV, worden de SV niet meegenomen in het
doelvolume en zal het tijdens de planning gemaakte referentieplan worden
gegeven aan de patient. Offline, wanneer de patient niet meer op de
behandeltafel ligt, zal er voor deze patienten dan een behandeling met de SV in
het doelvolume worden gesimuleerd, gebruikmakend van de pre- en
post-fractiescan

Additionele belasting voor de patient bestaan uit langere behandeltijd per
fractie, het invullen van de questionnaires en eenmalig extra telefonisch
consult 1 een jaar na radiotherapie. De risico's bestaan uit het eventueel
onderdoseren van de SV en de toegenomen stralingsbelasting. De voordelen zijn
dat het aantal behandeling van 20 naar 6 gaat en dat de kleinere marges voor
zowel de prostaat als de SV minder toxiciteit als gevolg kunnen hebben.