DETECT: DEfiniëren van het doelvolume (Target volume) voor Endoluminale boost-bestraling in patiënten met reCTumcarcinoom

Tot op heden is chirurgische resectie van het rectum en het omringende
perirectale vet de ruggengraat van de behandeling van niet-metastatisch
rectumcarcinoom. Afhankelijk van de tumorkarakteristieken ondergaan patiënten
mogelijk neoadjuvante radiotherapie of neoadjuvante concurrente
chemoradiotherapie om de locoregionale recidiefkans te verkleinen. Met de
huidige neoadjuvante chemoradiotherapeutische behandeling tonen ongeveer 10-20%
van alle patiënten met een rectumcarcinoom een complete klinische response. Bij
deze patiënten is het mogelijk om chirurgie over te slaan indien deze patiënten
intensief opgevolgd worden (*watch and wait* beleid) met salvage surgery indien
een recidief optreedt. Dit voorkomt chirurgie-gerelateerde mortaliteit en
morbiditeit; zo kan bijvoorbeeld een permanent colostoma vermeden worden.
Een veelbelovende methode om het percentage complete responders te verhogen,
terwijl de rectale functie intact blijft, is endoluminal radiation boosting
(endoluminale boost-bestralingen) bij patiënten met beperkte residuele ziekte
na concurrente chemoradiotherapie. Deze endoluminale technieken zorgen voor een
meer lokale boost ten opzichte van external beam radiotherapy (EBRT; uitwendige
bestraling). Hierdoor kan de dosis die de tumor krijgt geëscaleerd worden
(dosisescalatie) terwijl de stralingsgeïnduceerde toxiciteit beperkt blijft.
Verscheidene series hebben aangetoond dat endoluminal boosting resulteert in
hoge complete response rates (60-86%) en beperkte toxiciteit bij geselecteerde
patiënten.
Wijdverspreide introductie van deze technieken wordt echter belemmerd door een
gebrek aan fundamentele kennis met betrekking tot de definitie van het
doelvolume (treatment volume). Voor goede tumor controle dient namelijk niet
alleen de macroscopische tumor (GTV; gross tumor volume), maar ook de
microscopische tumoruitbreiding (MTS; microscopic tumor spread) behandeld te
worden. Cruciale informatie over de marges die nodig zijn om deze
microscopische uitbreiding te behandelen ontbreekt op dit moment.
Deze studie zal voor het eerst zorgen voor harde data betreffende de
microscopische uitbreiding in alle richtingen vanaf de macroscopische tumor in
de rectale specimens, zowel zoals met het blote oog (endoscopisch &
rectoscopisch) als op beeldvorming (endo-echo, MRI), voor een prospectief
cohort van patiënten die een resectie zijn ondergaan na neoadjuvante
behandeling voor rectumcarcinoom. Deze gegevens zullen gebruikt worden om
evidence based guidelines op te stellen voor de definitie van het doelvolume
bij endoluminale boost-bestralingen voor patiënten met een rectumcarcinoom.
Deze richtlijnen zijn essentieel om de kwaliteit van endoluminale
boost-bestralingen te verbeteren en om een wijdverspreide beschikbaarheid van
de technieken te faciliteren. Hoge kwaliteit endoluminale boost-bestralingen
zullen leiden tot meer patiënten met een klinisch complete response. Dit zal
dus bewerkstellingen dat bij deze patiënten chirurgie achterwege gelaten kan
worden. De daarbij gerelateerde morbiditeit, zoals een permanent colostoma, kan
dan vermeden worden.

Primaire vraagstelling
Bepalen van de maximale afstand aan microscopische tumor uitbreiding per
patiënt in alle richtingen vanaf de macroscopische tumorrest in het
pathologisch resectieweefsel

Belangrijkste secundaire vraagstellingen:
-Bepalen van de maximale afstand aan microscopische tumoruitbreiding per
patiënt in alle richtingen vanaf de macroscopische tumorrest in het
pathologisch resectieweefsel zoals te zien met het blote oog
(endoscopisch/rectoscopisch) en/of op beeldvorming (endo-echografie, MRI).
- Bepalen van de marge benodigd bij de behandeling (in de verscheidene
richtingen) relatief aan de macroscopische tumor om 90% en 95% van alle
microscopische tumoruitbreiding te dekken (coveren)

Prospectieve multicenter cohort trial in >=50 patiënten (maximaal 100 patiënten)
met een residuele ycT1-3N0 tumor na neoadjuvante chemoradiotherapie of
radiotherapie voor rectaal adenocarcinoom ten minste 6 weken na de neoadjuvante
behandeling.

Patiënten zullen dezelfde standaardbehandeling ondergaan die zij zouden
ontvangen als ze niet meededen aan een studie: o.a. flexibele endoscopie, MRI,
operatie, pathologische verwerking/analyse. Aanvullend hierop zullen ze een
rectoscopie en 3D endo-echografie ondergaan voor TME-chirurgie. Voor Maastro en
MUMC+ patiënten, zullen de rectoscopie en 3D endo-echografie op dezelfde dag
uitgevoerd worden als de operatie, waardoor de belasting voor de patiënt
verminderd wordt. Voor deze patiëntengroep, zullen de procedures onder algehele
anesthesie uitgevoerd worden, hetgeen de belasting voor de patiënt nog verder
zal verminderen. De toepassing van algehele anesthesie is onderdeel van de
standaardzorg (onderdeel van TME-chirurgie). Voor CZE patiënten geldt dat
endoscopie en echografie tot de standaardzorg behoort en dat deze procedures
enkele dagen voor de operatie uitgevoerd zullen worden. Op basis van de
resultaten van de scopie, zal de arts bepalen of een echografie uitgevoerd zal
worden of niet voor CZE patiënten. De rectoscopie en 3D-endo echografie dragen
een zeer beperkt veiligheidsrisico met zich mee. Er zijn geen follow-up visites
nodig voor het onderzoek.