Technologie-ondersteunde arm-vaardigheidstraining gebaseerd op 'remote handling'
concepten voor mensen na een beroerte: een RCT

Een van de grootste problemen van patiënten na een beroerte is de
sensorimotorische stoornis in de contralaterale extremiteit. Een meerderheid
van patiënten met een beroerte kan slechts beperkt gebruik maken van de
aangedane arm. Een jaar na een beroerte wordt motorische beperking van de
bovenste extremiteit geassocieerd met angst, een lagere ervaren
gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven en een verminderd subjectief
welbevinden. Het verbeteren van de prestaties van de armvaardigheid is een
belangrijk therapeutisch doel bij revalidatie van mensen na een CVA. De
behandeltijd en financiële middelen zijn echter beperkt. Om deze problemen op
te lossen, wordt nieuwe technologie gebruikt om de behandeling van patiënten te
ondersteunen. Door gebruik te maken van technologie-ondersteunde training,
kunnen armfunctietraining en armvaardigheidstraining worden vergroot, zowel in
hoeveelheid & duur van training als in variëteit en taakspecificiteit, waardoor
optimale omstandigheden worden geboden om de hersenplasticiteit van de patiënt
met betrekking tot sensorimotorisch (her-)leren. Tegelijkertijd kan hiermee de
werkdruk voor (para-) medisch personeel en de behandelingskosten beheersbaar
gehouden worden.
We ontwikkelden een nieuwe taakgerichte armtrainingsaanpak met behulp van een
zogenaamd 'remote handling concept' om proprioceptie te manipuleren. Deze
benadering wordt "Remote Handling concept based, Task-Oriented Arm Training"
(acroniem: ReHab-TOAT) genoemd. Onze hypothese is dat, gezien de plasticiteit
van de hersenen, proprioceptiemanipulatie tijdens taakgerichte training kan
leiden tot verbeteringen van de armfunctie en armvaardigheid, en uiteindelijk
tot een verbetering van de kwaliteit van leven bij personen in het chronische
stadium na een beroerte. We gaan er ook van uit dat wanneer de armfunctie van
patiënten verbetert, ze mogelijk minder (en minder frequent) zorg van
mantelzorgers nodig hebben, wat kan leiden tot een lagere ervaren last en een
verbeterde kwaliteit van leven bij mantelzorgers).

Het doel van de voorgestelde RCT is om de effectiviteit van de
ReHab-TOAT-benadering te beoordelen in het verbeteren van de armfunctie en de
armvaardigheid bij dagelijkse taken bij chronische CVA-patiënten met een
ernstig of matig aangedane arm-hand (d.w.z. met een Utrechtse Arm test (UAT)
score tussen 1-3). We willen ook mogelijke veranderingen in de waargenomen
kwaliteit van leven van patiënten en mantelzorgers meten, en de perceptie van
de patiënten t.a.v. de bruikbaarheid van de technologie die in ReHab-TOAT wordt
gebruikt, beoordelen.

Deze gerandomiseerde klinische studie (RCT) heeft twee armen (EXP en CONTR). De
EXP-groep krijgt een ReHab-TOAT-regime van 4 weken met een frequentie van 3
sessies van 1,5 uur per week. Dit komt bovenop de eventuele zorg die de
deelnemers buiten de onderzoekcontext krijgen. De EXP-groep krijgt ook nog 1
extra sessie om zich vertrouwd te maken met het trainingssysteem, voorafgaand
aan de start van de trainingsfase. De CONTR-groep krijgt geen aanvullende
armtherapie naast (mogelijke) reguliere *onderhoudstherapie*, d.w.z.
(onderhouds-)therapie die zij in hun huidige thuissituatie al ontvangen (bijv.
*1e lijns* fysiotherapie). Bij alle patiënten/deelnemers wordt elke therapie
die ze mogelijk krijgen, geïnventariseerd en beschreven. In ons protocol worden
geen beperkingen opgelegd aan eventuele (aanvullende) therapieën die deelnemers
momenteel krijgen.

De tijd en omvang van de zorg die hun mantelzorger aan patiënten levert,
evenals de kwaliteit van leven van mantelzorgers, worden ook longitudinaal
geïnventariseerd.

Deelnemers aan de EXP-groep krijgen ReHab-TOAT (Remote Handling Based Task-Oriented Arm Training). ReHab-TOAT bevat taakgerichte armtraining voor patiënten met een beroerte in combinatie met haptische feedback, gegenereerd door een remote handling device. Ze trainen 4 weken, 3x per week, 1,5 uur per dag. Deelnemers aan de CONTR-groep krijgen geen aanvullende arm-hand-therapie naast reguliere >onderhoudstherapie>, d.w.z. therapie die ze mogelijk al krijgen van therapeuten in hun huidige thuissituatie (bijv. >1e-lijns> fysiotherapie).

De huidige RCT onderzoekt het effect van ReHab-TOAT, naast gebruikelijke
therapie, op het verbeteren van de armfunctie en armvaardigheid tijdens
dagelijkse activiteiten bij patiënten in de chronische fase na een beroerte met
een matig tot ernstig aangetaste armfunctie. De hypothese is dat het
verstrekken van verrijkte proprioceptieve informatie tijdens de
armvaardigheidstraining bij patiënten met een chronische beroerte kan leiden
tot hogere niveaus van armfunctie en armvaardigheid dan a) armfunctie en
armvaardigheidsprestaties in de CONTR-groep, en b) behandelingsniveaus van
armfunctie en armvaardigheid voorafgaande aan de ReHab-TOAT behandeling bij
proefpersonen in de EXP-conditie. Verder wordt verondersteld dat deze hogere
niveaus van armfunctie en armvaardigheidsprestaties in de EXP-groep gedurende
ten minste een periode van 9 maanden na de interventie zullen worden
gehandhaafd en hoger zullen zijn tijdens de follow-upperiode (van 9 maanden)
ten opzichte van armfunctie en armvaardigheidsprestaties in de CONTR-groep.

De patiënt kan baat hebben bij dit onderzoek omdat we zijn / haar arm op een
meer functionele manier kunnen trainen, waardoor de kans op het bereiken van
een hoger niveau van functionele uitkomst wordt vergroot, waardoor hij zijn
dagelijkse activiteiten beter kan uitvoeren en de kwaliteit van leven van de
patiënt verbetert. We denken ook dat het bereiken van een hoger niveau van
functionele uitkomst ertoe kan leiden dat de last die mantelzorgers kunnen
ervaren bij het verlenen van zorg kan afnemen en dat hun kwaliteit van leven
kan toenemen. Er zijn al verschillende door technologie ondersteunde
arm-hand-trainingsprogramma's die in klinische onderzoeken geëvalueerd. Geen
van hen meldde bijwerkingen. In onze eigen pilotstudie (CCMO-code:
NL70014.015.19), waarbij ReHab-TOAT verstrekt werd, werden geen bijwerkingen
waargenomen. Gezien de lage netto krachten die door de DexterTM op de arm van
de patiënt worden uitgeoefend (dwz in de orde van 0 N - 20 N) tijdens
armactiviteiten die ook in het dagelijks leven worden uitgevoerd, en de vele
geïnstalleerde veiligheidsvoorzieningen, worden de risico's in de huidige
studie als "laag' geschat. Bovendien vormen alle meetinstrumenten die in dit
onderzoek worden gebruikt geen risico's voor de deelnemer. Ze worden ook
gebruikt als reguliere klinimetrie bij revalidatie.