Een fase III, gerandomiseerd onderzoek met controlegroep, ter bepaling van de waarde van indocyanine groen bij colorectale anastomosen

AL is nog steeds een van de belangrijkste complicaties na gastro-intestinale
chirurgie, wat leidt tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. De incidentie
van AL bij colorectale chirurgie varieert van 2,4 tot 11% met de hoogste
meldingen tot 23,3% bij rectumkankerchirurgie. Naast tumorlocatie en niveau van
anastomose zijn risicofactoren voor AL onder meer mannelijk geslacht, hoge
ASA-score, comorbiditeiten, roken, obesitas en (neoadjuvante) radiotherapie.
Verrassend genoeg is hogere leeftijd in de meeste rapporten geen risicofactor
voor AL en alleen gecorreleerd met het risico van overlijden na AL.

De meeste risicofactoren kunnen niet meer worden gewijzigd op het moment van de
eerste chirurgische diagnose. Daarom is het vooral belangrijk om die paar
factoren die kunnen worden beïnvloed te optimaliseren. Er is bekend dat
verminderde weefselperfusie op de plaats van de anastomose het risico op AL
aanzienlijk verhoogt.
ICG in combinatie met fluorescerende nabij-infrarode beeldvorming is een
haalbare en reproduceerbare toepassing gebleken voor real-time intraoperatieve
kwantificering van de weefselperfusie. Bovendien hebben grotere
cohortonderzoeken een verminderde lekkage en ziekenhuisopname aangetoond. Aan
de andere kant, Kin et al. hebben geen voordeel getoond van het peroperatief
gebruik van ICG bij het voorkomen van AL.

ICG werd geïntroduceerd door Fox et al in 1957 en wordt momenteel gebruikt voor
een verscheidenheid aan diagnostische implicaties. ICG is met het blote oog
onzichtbaar en zal in een waterige oplossing uiteenvallen, wat resulteert in
een vermindering van de fluorescentie-intensiteit van 50% in 2 uur. Zeer
gunstige kenmerken zoals de intravasculaire inname, de binding aan
plasma-eiwitten, de snelle en bijna exclusieve klaring door de lever in de gal
en de zeer lage toxiciteit resulteerden al snel in acceptatie en registratie
van ICG voor verschillende diagnostische indicaties.

Ondanks deze veelbelovende resultaten is meer bewijs nodig. Eerdere studies
waren meestal niet gerandomiseerd en maakten geen gebruik van klinisch
relevante lekkage als het primaire eindpunt. Daarom stellen we een
gerandomiseerd onderzoek met controlegroep voor om de waarde van ICG voor bij
het voorkomen van AL bij colorectale anastomosen te identificeren.

Hoofddoel:
Om het verschil in klinisch relevant AL te vergelijken na 90 dagen tussen
perfusiebeoordeling met ICG en standaardchirurgie in colorectale anastomosen.

Secundaire doelstelling (en):
1. Veranderingen in het chirurgisch plan zullen bij elke patiënt worden
beoordeeld door ICG-chirurgie te vergelijken met standaardzorg chirurgie en te
beoordelen of ICG het anastomose-niveau doet wijzigen;
2. Om het verschil in klinisch relevante AL na 30 dagen tussen
perfusiebeoordeling met ICG en standaardchirurgie in colorectale anastomosen te
vergelijken
3. Om het verschil in complicaties te vergelijken na 30 en 90 dagen tussen ICG
en standaard chirurgie in colorectale chirurgie;
4. Om het verschil in 30- en 90-daagse sterftecijfers tussen ICG en standaard
chirurgie bij colorectale chirurgie te vergelijken;
5. Om het verschil in 30 en 90 dagen reinterventions tussen ICG en standaard
chirurgie te vergelijken;
6. Om het verschil in chirurgische tijd tussen ICG en standaard chirurgie in
colorectal chirurgie te vergelijken;
7. Om het verschil in duur van klinische ziekenhuisbehandeling tussen ICG en
standaard chirurgie bij colorectale chirurgie te vergelijken.

Dit is een prospectieve, nationale, multicenter, gerandomiseerde,
gecontroleerde studie waarin het gebruik van intraoperatief ICG, een
fluorochroom, vergeleken wordt met standaard chirurgische zorg bij
perfusiebeoordeling van colorectale anastomosen. Patiënten zullen worden
toegewezen aan twee groepen; Beeldgeleide darm Anastomose groep (IGBA) of de
conventionele darm anastomose groep (CBA).

Een goed geperfundeerde sectie zal een hoger fluorescent signaal vertonen dan
gecompromitteerd weefsel. De chirurg zal de mate van weefselperfusie bepalen en
bij voorkeur, in geval van verminderde perfusie, het niveau van de anastomose
veranderen.

Het doel van deze studie is om de snelheden van klinisch significante
anastomose-lekken in de experimentele groep te bepalen (met behulp van ICG om
anastomoseperfusie te beoordelen) en de controlegroep, bestaande uit patiënten
die een standaardbehandeling ondergaan. De chirurg heeft de mogelijkheid om de
fluorescentiekamera vóór, tijdens en na de resectie in en uit te schakelen.

In eerdere studies zijn doses van 2 tot 15 milligram gebruikt. Er is aangetoond
dat intraveneuze toediening van ICG veilig is en zorgt voor een succesvolle
beeldvorming van de vascularisatie. In dit onderzoek werd een herhaalde dosis
van 5 milligram gekozen, met een maximum van 10 milligram per patiënt.
Een patiënt wordt geacht het onderzoek te hebben voltooid als hij / zij alle
fasen van het onderzoek heeft voltooid, inclusief het laatste geplande bezoek
dat wordt getoond in het activiteitenoverzicht (SOA), d.w.z. het laatste bezoek
dat 90 dagen na de operatie werd uitgevoerd.

In het verleden gebruikten verschillende rapporten verschillende definities van
AL (variërend van klinisch of radiologisch bewijsmateriaal met of zonder de
noodzaak van een heroperatie). Daarom heeft de Internationale Studiegroep
Rectale Kanker een uniforme definitie voorgesteld, waarin klasse A geen actieve
therapeutische interventie vereist; klasse B vereist therapeutische
interventie, maar behandelbaar zonder re-laparotomie; en graad C kan alleen
worden behandeld met een re-laparotomie.

Een klinisch relevant lek is daarom in deze studie gedefinieerd als een abces
of vloeistofcollectie dichtbij de anastomose of een lek waarvoor medische
interventie vereist is. Dit omvat heroperaties, radiologische interventies door
middel van afvoeren en / of toediening van antibiotica.

De geplande duur van het onderzoek is 2 jaar met een totaal van 489 patiënten
per arm (978 in het onderzoek). De verwachte startdatum is augustus 2019.

Patienten zullen worden gerandomiseerd tussen 2 groepen. De interventiegroep zal minimaal 1 en maximaal 3 maal een doses van 5 mg ICG ontvangen. Daarna zal de doorbloeding van de (geplande) anastomose worden beoordeeld met een speciale nabij-infrarode camera. De anastomose kan hierop worden aangepast. De andere groep zal geen studie-gerelateerde interventie ontvangen. De anastomose zal worden aangeleged obv wens van de chirurg.

De belasting voor patiënten is laag. Voor deze studie zijn geen extra bezoeken
nodig. Bovendien zullen er geen extra bloedmonsters, fysieke onderzoeken,
vragenlijsten of andere tests plaatsvinden.
Het onderzoeksproduct (ICG) wordt al meer dan 60 jaar veilig gebruikt voor
verschillende indicaties (waaronder die in dit onderzoek). Alleen milde
allergische reacties zijn waargenomen. Patiënten met een bekende allergische
reactie op ICG of een stof die verband houdt met ICG zijn uitgesloten.