Morfine of fentanyl voor refractaire dyspnoe bij COPD

De belangrijkste klacht bij ernstig COPD is kortademigheid. Als de
kortademigheid blijft bestaan ondanks optimale behandeling wordt gesproken van
refractaire dyspneu. Dit is geassocieerd met een verminderde
inspanningstolerantie en kan lijden tot angst en depressie.
Er zijn aanwijzingen dat morfine effectief en veilig is voor de behandeling van
refractaire dyspneu. Desalniettemin blijkt uit een recente Nederlandse studie
dat weinig longartsen dit in de praktijk voorschrijven voor deze indicatie. De
belangrijkste redenen om hiervan af te zien zijn angst voor bijwerkingen en
ademhalingsdepressie en negatieve associaties omtrent morfinegebruik bij
patiënt en familie.
Om de palliatieve zorg bij patiënten met ernstig COPD te verbeteren, zijn wij
van mening dat het belangrijk is om opioiden als behandeling voor refractaire
dyspneu bij COPD te onderzoeken.
Studies naar opioiden in de behandeling van dyspnoe zijn met name met morfine
tabletten gedaan. Dit betrof maar gedeeltelijk patiënten met COPD. Voor zover
bij ons bekend is er geen gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek gedaan met
fentanylpleisters als behandeling van refractaire dyspnoe bij patienten met
COPD. Uit onderzoek waarbij fentanyl en morfine in de behandeling van pijn
worden vergeleken zijn echter wel aanwijzingen dat fentanyl minder obstipatie
geeft en de voorkeur geniet van patiënten.

Het doel van deze studie is drieledig.

Ten eerste willen we onderzoeken of met fentanylpleisters een even goede
reductie van dyspnoe kan worden bereikt als met morfine, en met minder
bijwerkingen.
Ten tweede willen we met deze studie in een groot aantal Nederlandse
ziekenhuizen bijdragen aan de ervaring en evidence base over mogelijkheden en
nadelen van opioiden bij refractaire dyspnoe bij COPD, om bij te dragen aan de
implementatie van deze behandeling in Nederland.
Ten derde willen we voorlichtingsmateriaal over opioiden bij kortademigheid
door COPD ontwikkelen en evalueren om bij te dragen aan de implementatie van
deze behandeling in Nederland.

Het betreft een dubbelblind gerandomiseerd, 3-weg cross-over onderzoek met
placebo-controlegroep. In totaal zullen 60 patiënten met COPD worden
geïncludeerd in het onderzoek.

Proefpersonen zullen achtereenvolgens met drie combinaties van medicatie en/of placebo worden behandeld in willekeurige volgorde. Iedere combinatie wordt gedurende elf dagen voorgeschreven, met een interval van drie dagen tussen de verschillende combinaties om de medicatie uit te laten werken (wash out periode). De drie combinaties zijn: Een fentanylpleister met placebotabletten, een placebopleister met morfinetabletten en een placebopleister met placebotabletten. De fentanylpleister wordt voorgeschreven in een dosering van 12 mcg/uur en wordt iedere drie dagen gewisseld. De morfine retard tabletten worden voorgeschreven in een dosering van 10 mg, tweemaal daags.

Proefpersonen zullen alle standaardzorg en behandelingen krijgen. Het onderzoek
omvat vijf bezoeken aan het ziekenhuis, waarvan de eerst waarschijnlijk tijdens
een routinecontrole kan plaatsvinden. Proefpersonen zullen eenmaal een
spirometrie en arteriële bloedgasanalyse ondergaan. Een capillaire
bloedgasanalyse zal vier keer worden afgenomen. Drie vragenlijsten zullen vier
keer worden afgenomen. Daarnaast zullen dagelijks een Numeric Rating Scale
(NRS) score worden afgenomen voor dyspneu, slaapkwaliteit en obstipatie.
Zowel fentanylpleisters als morfinetabletten zijn bekende en veel
voorgeschreven opioiden. Veelvoorkomende bijwerkingen zijn obstipatie,
misselijkheid en slaperigheid. Zoals bij de standaardzorg rondom opioiden
gebruikelijk is zullen een laxeermiddel en een antiemeticum worden
voorgeschreven. Ademhalingsdepressie is een ongewenst neveneffect dat kan
voorkomen bij opioiden, maar bij de lage doseringen die worden voorgeschreven
wordt de prevalentie hiervan waarschijnlijk overschat door dokters. Uit
voorzorg zullen capillaire bloedgasanalyses plaatsvinden om het voorkomen van
ademhalingsdepressie vast te leggen.