Voluit leven tijdens de zwangerschap: Verhogen van veerkracht tijdens de zwangerschap ter preventie van peripartum depressie

Depressie heeft een groot aandeel in de ziektelast en neemt in Nederland de
plaats in van volksziekte nummer 4 en kent een stijgende tendens. Bij 10-20%
van de zwangeren komen depressieve klachten voor maar deze blijven in 60% van
de gevallen onopgemerkt door zorgverleners. Antepartum depressieve klachten
zijn geassocieerd met peripartum depressie, lage kwaliteit van leven,
vroeggeboorte, en lange-termijn ontwikkelings- en gedragsproblemen bij het kind.
Dit onderstreept de noodzaak om de gevolgen van depressieve klachten tijdens de
zwangerschap voor moeder en kind te voorkomen. De evidentie over effectiviteit
van bestaande antepartum psychologische interventies is inconsistent en veelal
gebaseerd op individuele face-to-face interventies met hoge drop-out en geringe
therapietrouw. Een andere, laagdrempelige en niet-stigmatiserende aanpak ter
preventie van peripartum depressie is nodig. Veerkracht (de vaardigheid om
uitdagingen en tegenslag in het leven aan te kunnen) is geassocieerd met
depressie en kan men trainen. Een zelfhulp veerkracht-cursus, op basis van
Acceptance & Commitment Therapy (ACT) is herhaaldelijk effectief bevonden in de
reductie van depressieve klachten, maar dit is alleen bij niet-zwangeren
aangetoond. Dit voorgestelde project is het eerste gerandomiseerde klinische
interventieonderzoek (RCT) met 6-maanden follow-up dat de effectiviteit
onderzoekt van een zwangerschapsspecifieke begeleide zelfhulp
veerkracht-cursus, op basis van ACT, ter verbetering van depressieve klachten
en veerkracht.
Cohortonderzoek:
Bij niet-zwangeren is veerkracht een protectieve factor tegen het ontwikkelen
van depressieve klachten. Hoewel bevordering van veerkracht en positieve
psychische gezondheid een prioriteit is van de WHO, is er echter maar weinig
bekend over dit verband in de peripartum periode. Onderzoek naar het verband
tussen maternale veerkracht van moeder tijdens de zwangerschap, depressieve
klachten en ontwikkelingsuitkomsten van het ongeboren en jonge kind is van
belang omdat maternale prenatale depressie een bekende risicofactor is voor
afwijkende negatieve geboorte-uitkomsten, en cognitieve en gedragsproblemen van
het kind. Een eerste kleinschalige studie (n=90) liet zien dat de aan
veerkracht-gerelateerde factor mindfulness van moeder tijdens de zwangerschap
positief geassocieerd is met een makkelijker temperament en sterkere
zelfregulatie van kinderen van 10 maanden oud. Deze positieve resultaten en de
positieve effecten van veerkracht op het psychisch functioneren zoals
geobserveerd bij niet-zwangere populaties benadrukken de relevantie van
grootschalig longitudinaal cohortonderzoek naar de samenhang tussen depressieve
klachten en mate van veerkracht bij vrouwen in de peripartum periode. Een
dergelijk grootschalig longitudinaal onderzoek biedt de mogelijkheid om
onderliggende mechanismen van het mogelijke verband tussen maternale prepartum
veerkracht, het peripartum psychisch functioneren en perinatale en
ontwikkelingsuitkomsten van het jonge kind te achterhalen.
Recente onderzoeksontwikkelingen laten een duidelijke meerwaarde zien van het
bepalen van langetermijn cortisol concentratie aan de hand van een eenmalige
niet- invasieve verzameling van cortisol uit haar in plaats van cortisol uit
speeksel dat slechts een kortetermijn reflectie van de concentratie van dit
stress-hormoon geeft en vaak vertekend is door onbedoelde fluctuaties in
stress. Chronische stress is duidelijk gerelateerd aan toegenomen haarcortisol
concentraties en is tevens hoger bij patienten met actieve depressieve episodes
vergeleken met gezonde controles hoewel er ook niet-significante bevindingen of
lagere haarcortisol concentraties bij patienten met (ernstige) depressie
gerapporteerd zijn. Tot op heden zijn er slechts enkele studies waarin het
verband tussen haarcortisol met prenatale depressie is onderzocht. Omdat de
gevonden niet-significante verbanden deels verklaard zouden kunnen worden door
timing van de haarverzameling, zelf-rapportage van klachten of inclusie van
deelnemers met enkel lage symptoomlevels is het noodzakelijk om de relatie
tussen haarcortisol en depressieve klachten bij zwangeren in het tweede
trimester met verschillende symptoomniveaus te onderzoeken.
In verband met mogelijke effecten van de ervaringen van zwangeren tijdens de
'Corona crisis' zal hier ook rekening mee worden gehouden.

1. Het evalueren van het korte en lange termijn effect van een zelfhulp
veerkracht-cursus bij zwangeren met depressieve klachten op (a) primaire
uitkomsten: maternale depressieve klachten en veerkracht, en op (b) secundaire
uitkomsten zoals psychosociaal functioneren en ontwikkeling van het (ongeboren)
kind tijdens de zwangerschap en vroege kindertijd.
2. Het identificeren van psychosociale factoren (bijv. angst) die voorspellen
welke zwangere vrouwen met depressieve klachten, meer of minder baat hebben van
de zelfhulp veerkracht-cursus.
3. Het identificeren van psychosociale (o.a. psychologische flexibiliteit)
mediatoren van het (mogelijke) effect van een zelfhulp veerkracht-cursus
tijdens de zwangerschap op depressieve klachten, veerkracht en
vroeg-kinderlijke ontwikkeling.
4. Het exploreren van de ervaringen met de zelfhulp veerkracht-cursus vanuit
het perspectief van zowel zwangeren met depressieve klachten, hun
mailbegeleiders en verloskundigen.
Cohortonderzoek:
5. Het in kaart brengen van psychosociale profielen (op basis van o.a.
maternale prenatale stress) en demografische profielen van zwangeren met
geen/weinig, subklinische of klinische depressieve klachten en flourishing.
6. Het identificeren van (a) longitudinale trajecten van verschillende niveaus
van depressieve klachten tijdens de peripartum periode en; (b) het in kaart
brengen van maternale psychosociale kenmerken (bijv. maternale prenatale
stress), kind-kenmerken en de mate van mentale veerkracht die deze trajecten
karakteriseren.
7. Het bestuderen van de wederzijdse associatie tussen veerkracht en
verschillende niveaus van peripartum depressieve klachten over de tijd heen.
8. (a) Het bestuderen van de associatie tussen maternale prenatale
veerkracht-gerelateerde factoren (bijv. psychologische flexibiliteit,
mindfulness), maternale prenatale stress (door de Corona-crisis), en
zwangerschaps- en geboorte-uitkomsten, perinatale uitkomsten, en gedrags- en
cognitieve ontwikkelingsuitkomsten van het jonge kind; en (b) Bestuderen of
maternale prenatale veerkracht en ervaren continuïteit van verloskundige zorg
de invloed van maternale prenatale stress op het ontstaan van peripartum en
postpartum depressieve klachten en op problemen in de cognitieve en
gedragsontwikkeling verminderen.
9. Het bepalen van de cortisol concentratie uit hoofdhaar van zwangere vrouwen
met een laag, gemiddeld of hoog niveau van depressieve klachten in het tweede
trimester van de zwangerschap.
10. Het bestuderen van de associatie tussen de concentratie cortisol uit
hoofdhaar en de mate van depressieve klachten, veerkracht, angst en negatieve
levensgebeurtenissen alsmede geboorte-uitkomsten en ontwikkeling van het kind.

Een gerandomiseerd, gecontroleerd interventieonderzoek (RCT) met twee
condities: Een zelfhulp veerkracht-cursus (interventie) versus care as usual
(controlegroep = reguliere perinatale zorg).
Daarnaast een observationeel longitudinaal cohortonderzoek, waar de RCT deel
van uitmaakt.
Ook wordt bij een random selectie van deelnemende zwangere vrouwen met
verschillende niveaus van depressieve klachten een hoofdhaarsample afgenomen
voor bepaling van het stresshormoon cortisol.

De veerkracht-cursus bestaat uit meerdere componenten, gericht op verhoging van de veerkracht en vermindering van depressieve klachten: Het in 9 weken doornemen van het op Acceptance and Commitment therapie (ACT) gebaseerde zelfhulpboek >Voluit leven> (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2008). In lijn met de aanpak van ACT maakt >Voluit leven> gebruik van acceptatie-, commitment- en mindfulness-gebaseerde strategieën en strategieën ter gedragsverandering om psychologische flexibiliteit en veerkracht te verhogen (Hayes et al., 2006). Wekelijks zullen de deelnemers een van de negen modules van het zelfhulpboek 'Voluit leven' doorlopen (Bohlmeijer & Hulsbergen, 2008). De modules zijn in drie delen geclusterd. In het eerste deel van het zelfhulpboek reflecteren deelnemers over experiëntiële vermijding en controlestrategieën en of deze strategieën op de lange-termijn effectief zijn. In deel twee leren de deelnemers hoe men in contact kan komen met eigen huidige ervaringen zonder te proberen deze ervaringen te vermijden of te controleren. Daarbij wordt cognitieve defusie en het ervaren van het zelf als context geoefend. Deel drie richt zich op het zich ervan bewust maken welke waarden voor iemand zelf van groot persoonlijk belang zijn. Deelnemers leren om beslissingen te nemen op basis van deze persoonlijke waarden. Elke module bevat oefeningen om het geleerde in de praktijk te ervaren en metaforen ter illustratie van de processen van ACT. Bovendien worden deelnemers gevraagd om dagelijks mindfulness oefeningen te doen, die gebaseerd zijn op mindfulness-gebaseerde stressreductie van Kabat-Zinn (1990; 1994). Deze mindfulness oefeningen duren gemiddeld 10-15 minuten en bevinden zich op de meegestuurde audio CD behorend bij het zelfhulpboek >Voluit leven>. Naast het boek en de CD ontvangen deelnemers een supplement waarin het gebruik van >Voluit leven> voor zwangeren met depressieve klachten op een positief gekaderde manier wordt toegelicht. Gedurende de 9 weken van de cursus ontvangen de deelnemers wekelijks een email op de >Voluit leven> module die zij in de afgelopen week hebben doorlopen conform de aanpak van Fledderus et al.(2011). In deze email wordt gevraagd naar de voortgang en ervaringen met de cursus in de afgelopen week. Het doel van de email begeleiding is ondersteuning bij het doorlopen van de oefeningen en motivatie. Om het verloop van depressieve klachten tijdens de interventieperiode te monitoren zullen de deelnemers twee-wekelijks via de mail ook het PGIC, zie bijlage). De email begeleiding wordt door een getrainde GZ-psycholoog gesuperviseerd.

Tijdens 5 meetmomenten worden de participanten gevraagd online vragenlijsten in
te vullen. Participanten met een score >=11 op de Edinburgh Depression Scale
(EPDS) tijdens meetmoment 0 (basis meting) worden gevraagd deel te nemen aan
een kort psychodiagnostisch interview (MINI; 10-15 minuten) om de ernst van de
depressieve klachten vast te stellen. De helft van de participanten volgt een
begeleide zelfhulp veerkracht cursus, terwijl de andere helft de controlegroep
vormt en zorg zoals gebruikelijk ontvangt.
Cohortonderzoek: De participanten vullen op 5 meetmomenten vragenlijsten in.
Haarcortisol: eenmalige afname van een plukje haar met een minimale lengte van
3 cm. van een onopvallende plek op het achterhoofd.
Er zijn geen risico's voor de participanten.