Prospectieve verzameling van postmarketinggegevens van patiënten met beenmerglaesies in de knie die zijn behandeld met de Subchondroplasty-procedure

Subchondrale botdefecten, soms beenmerglaesies (BML*s) genoemd, zijn bij MRI
zichtbare defecten die kunnen worden waargenomen op vetonderdrukte
MRI-sequenties, waar ze voorkomen als een wazig wit gebied tegen de achtergrond
van donkerder bot. Pathologen hebben aangetoond dat BML*s een genezingsrespons
op trauma, zoals microtrabeculaire breuken van het subchondrale bot,
vertegenwoordigen. BML-defecten zijn in hoge mate gecorreleerd met
pijnsymptomen in de knie. BML*s en de invloed ervan op kniepijn en het
functioneren van de knie zijn in de orthopedische literatuur tot 2011 echter
betrekkelijk weinig erkend geweest. In het verleden waren behandelingsopties
voor BML*s beperkt. Voor degeneratieve of chronische BML*s bestonden
behandelingsopties onder andere uit kerndecompressie, extracorporale
schokgolftherapie en farmaceutica. Hoewel er bij kerndecompressie naar wordt
gestreefd om het bot direct via een chirurgische procedure te stimuleren, leidt
dit niet tot opvulling van de leemten en defecten in het bot en wordt dit niet
vaak gebruikt voor het behandelen van BML*s in de knie. Subchondroplastiek
(SCP) is een procedure die in 2007 voor het eerst werd beschreven voor het
opvullen van met BML*s geassocieerde subchondrale botdefecten, waarbij een
injecteerbaar botsubstitutiemateriaal (BSM), AccuFill, wordt gebruikt. AccuFill
is een injecteerbaar, zelfhardend, macroporeus, osteoconductief
bottransplantaatsubstitutiemateriaal van calciumfosfaat voor gebruik bij het
opvullen van beenachtige leemten of hiaten van het skeletstelsel van de
extremiteiten, de wervelkolom en het bekken, die niet wezenlijk zijn voor de
stabiliteit van de beenachtige structuur. Deze defecten kunnen chirurgisch
gecreëerde botdefecten zijn, of botdefecten die zijn gecreëerd op basis van
traumatisch letsel van het bot. AccuFill is een bottransplantaatvervangmiddel
dat wordt geresorbeerd en tijdens het genezingsproces wordt vervangen door
nieuw bot. AccuFill heeft unieke eigenschappen waardoor het door de botdefecten
in het trabeculaire bot heen kan stromen en vervolgens vlug hard wordt bij
lichaamstemperatuur. Resultaten na twee jaar, van een klinisch onderzoek bij 66
proefpersonen die totale knieartroplastiek (TKA) overwogen, hebben
verbeteringen laten zien in de/het door de proefpersoon gerapporteerde pijn en
functioneren, waarbij slechts 30% van de proefpersonen na 2 jaar een herziening
naar TKA onderging. Preklinische onderzoeken met gevestigde diermodellen werden
gebruikt om de veiligheid van AccuFill voor de behandeling van botdefecten te
evalueren. Een konijnenmodel voor een bilateraal defect van de condylus
lateralis van het dijbeen (cilindrisch defect 4,8 mm in diameter x 6 mm in
lengte) gedurende 24 weken, toonde aan dat AccuFill leidde tot botinductie en
osteo-integratie op de plaatsen van implantatie, en goed werd verdragen. Er
werden geen significante bijwerkingen (*adverse events*, AE*s) of indicaties
voor infecties of afstoting van het AccuFill-materiaal waargenomen bij de
preklinische evaluaties van AccuFill. De onderzoeken lieten botinductie,
osteo-integratie en de mogelijkheid tot het gebruik als vulmiddel voor
botleemten zien. Davis et al. presenteerden een retrospectief overzicht van 50
proefpersonen met een gemiddelde opvolging van 14,6 maanden na de SCP-procedure
voor BML*s in de knie. Achtentachtig procent (88%) van de proefpersonen maakte
melding van een verbetering in de pijn en 72% meldde een verbetering in de
pijnvrije loopafstand. Vier (4) proefpersonen (8%) werden herzien naar TKA. In
een ander retrospectief onderzoek werd de effectiviteit van de SCP-procedure
bij het behandelen van botdefecten geëvalueerd bij proefpersonen die pijn
rapporteerden en gedocumenteerde BML*s in verband met gevorderde knie-OA
hadden. Er werden gegevens verzameld van een opeenvolgende reeks proefpersonen
(N=66) die de SCP-procedure in combinatie met artroscopie ondergingen,
uitgevoerd in één centrum door één chirurg. Op basis van het onderzoek werd
melding gemaakt van significante verbeteringen in zowel pijn als functioneren,
zoals gemeten met behulp van de visueel-analoge schaal (VAS) en het subjectieve
knie-evaluatieformulier van de International Knee Documentation Committee
(IKDC), gedurende 2 jaar postoperatieve opvolging. Gegeven het feit dat eerder
is aangetoond dat langer dan 6 maanden na de operatie artroscopische
débridement alléén een geringe pijnverlichting oplevert, suggereren de
resultaten dat de SCP-procedure een veelbelovende aanpak is voor de behandeling
van botdefecten die geassocieerd zijn met BML*s bij proefpersonen met knie-OA.
In de Verenigde Staten loopt een observationeel cohortopvolgingsonderzoek
(NCT01621893). Het doel van dit prospectieve, multicentrische, observationele
cohortonderzoek naar patiëntuitkomsten bestaat uit het documenteren van de
veiligheid en effectiviteit van de SCP-procedure op korte en lange termijn.
Bovendien is in de Verenigde Staten onlangs een enkelvoudig geblindeerd,
gerandomiseerd klinisch onderzoek (NCT02905240) gestart. Er zullen in totaal
201 patiënten worden ingeschreven. De primaire doelstelling van dit
gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek (*randomized controlled trial*, RCT)
is het aantonen van de superioriteit van de SCP-procedure met artroscopie, in
vergelijking met alléén artroscopie voor de behandeling van BML*s in de knie.
Bovendien lopen er verschillende andere onderzoeken voor het evalueren van de
klinische uitkomsten van de SCP-procedure. Ondanks de toenemende belangstelling
voor BML bij diverse pathologische aandoeningen ontbreekt een demonstratie van
de klinische invloed en behandeling. De opzet van dit onderzoek is het
gebruiken van gedetailleerde demografische patiëntinformatie (bv. leeftijd,
geslacht, plaats van het defect, ernst van de symptomen, etc.) voor het
vaststellen van de meest geschikte patiëntenpopulatie in Europa voor de
SCP-procedure. In dit onderzoek wordt ook het werkelijke bewijs op lange
termijn gedocumenteerd van de toepassing van de SCP-procedure bij de
behandeling van BML*s in de knie en geassocieerde symptomen.

Primaire doelstelling: Het evalueren van de prestaties van de SCP-procedure bij
de behandeling van beenmerglaesie(s) (BML(*s)). Secundaire doelstelling:
Secundaire doelstellingen zijn onder meer het documenteren van klinische
uitkomsten zoals pijn, functioneren in het dagelijks leven, functioneren
tijdens sport en recreatie en andere kniegerelateerde graadmeters voor de
kwaliteit van leven na een SCP-procedure. Andere secundaire doelstellingen
omvatten het evalueren van de algehele tevredenheid van de proefpersoon, het
gebruik van gezondheidszorgmiddelen en het veiligheidsprofiel aan de hand van
het vaststellen van AE*s, chirurgische complicaties die optreden vanaf het
tijdstip van de operatie en de incidentie van en tijd tot de volgende
secundaire chirurgische interventie, met inbegrip van heroperatie en
herziening. Voor de 95 opeenvolgende proefpersonen in gekozen centra zullen
variabelen van röntgenonderzoek en beeldvorming met magnetische resonantie
(*magnetic resonance imaging*, MRI) worden geëvalueerd.

Dit is een prospectief, multicentrisch gegevensverzamelingsonderzoek na het in
de handel brengen en is bedoeld voor het verzamelen van gegevens over de
veiligheid op korte en lange termijn en de prestaties van de SCP-procedure. De
screening bestaat uit het nagaan van alle inclusie- en exclusiecriteria. Een
screenings-MRI om te bepalen of de patiënten in aanmerking komen, kan worden
uitgevoerd tot 90 dagen vóór de onderzoeksbehandeling. De proefpersonen zullen
demografische gegevens en informatie over de medicatievoorgeschiedenis
verstrekken. Binnen 2 maanden na het screeningsbezoek zullen de proefpersonen
naar de kliniek terugkomen voor de onderzoeksbehandeling.
Opvolgingsbeoordelingen zullen na 1 maand, 3, 6 en 12 maanden en 24 maanden na
de injectie plaatsvinden; alle proefpersonen zullen de NRS, KOOS, EQ-5D, schaal
ten aanzien van de algehele tevredenheid van de proefpersoon en vragenlijsten
over het gebruik van gezondheidszorg invullen. Het onderzoekscentrum zal het
opvolgingsformulier invullen en informatie verzamelen over de behandeling en
kniegerelateerde AE*s. Opvolgingsbeoordelingen tot het bezoek na 12 maanden
zullen bij voorkeur tijdens een bezoek aan het onderzoekscentrum plaatsvinden.
Alle jaarlijkse opvolgingsbeoordelingen kunnen bestaan uit een gestructureerd
telefonisch interview, een elektronische zelfrapportage of een bezoek aan het
onderzoekscentrum. Voor een ondergroep van ongeveer 45 opeenvolgende
proefpersonen in gekozen centra zal bij baseline en bij een opvolgingsbezoek na
12 maanden (en bij de overige 50 na 24 maanden) een aloude röntgenfoto, en bij
de screening of bij baseline een MRI3 (als er geen screenings-MRI is uitgevoerd
volgens het protocol voor het maken van beelden en het beeldbeoordelingscharter
van het kernlaboratorium voor beeldvorming) worden verkregen. Alle beelden
zullen voor onafhankelijke beoordeling worden overgedragen aan het
kernlaboratorium voor beeldvorming. De procedures voor het maken, overdragen en
analyseren van de beelden zullen worden uitgevoerd met gebruikmaking van
gevalideerde, prospectief gedefinieerde methoden.

Subchondroplastiek (SCP) voor het opvullen van met BML>s geassocieerde subchondrale botdefecten, waarbij een injecteerbaar botsubstitutiemateriaal (BSM), AccuFill, wordt gebruikt.

Voordelen
De mogelijke voordelen van deelname aan het onderzoek houden verband met de
klinische uitkomsten die geassocieerd zijn met de SCP-procedure voor de
behandeling van BML*s in de knie. Deze klinische uitkomsten zijn onder meer
pijnverlichting in de knie en een verbeterd functioneren van de knie. Bovendien
zou het onderzoek in het algemeen nuttige informatie kunnen opleveren die
artsen en onderzoekers in de toekomst kan helpen bij het ontwikkelen van een
verbeterd behandelingsplan voor BML(*s) in de knie.
Risico*s
Artroscopische procedure: Risico*s van chirurgische interventie zijn onder meer
de risico*s die momenteel geassocieerd zijn met artroscopische chirurgische
interventies in de knie. Deze risico*s omvatten intra-articulaire adhesies
(littekenweefsel), oppervlakkige en/of diepe wondinfectie, misselijkheid en/of
braken, bloedingen, kniepijn, spierzwakte en postoperatieve bloedstolsels
(hematomen). Er kan scheuring van de meniscus en plicavorming (ontsteking en
verdikking van een plooi in de bekleding van het kniegewricht) optreden. Er
bestaat een kans op het opnieuw opengaan van de wond, diepe veneuze trombose
(bloedstolsel), longembolie (stolsel in de longen), vaat- of zenuwletsel en een
allergische respons op het verdovingsmiddel of de medicatie. Deze risico*s zijn
niet uniek voor dit onderzoek en kunnen optreden bij elke chirurgische
interventie (artroscopische procedure). Proefpersonen in het onderzoek zullen
postoperatief worden gemonitord om de chirurgische plaats te beoordelen op
acute en chronische bijwerkingen, zodat de juiste medische behandeling kan
worden toegediend.
Plaatselijke verdoving: Een aantal bijkomende risico*s in verband met de
plaatselijke verdoving zijn zwelling, pijn, bloedingen, bloeduitstortingen,
zenuwpijn en verlies van gevoel in de huid en het ligament rondom de knie.
Subchondroplastiek: Het vaakst voorkomende risico in verband met deze procedure
is aanmerkelijke pijn in het operatiegebied die ongeveer 48 - 72 uur na de
SCP-procedure optreedt. Risico*s in verband met de subchondrale implantatie van
AccuFill omvatten ook het dunner worden van het weefsel boven de
implantatieplaats, gevoeligheid bij aanraking, roodheid, oedeem, seroom,
hematoom, infectie, zwelling, vochtophoping, contourverlies. Migratie,
extrusie, dehiscentie, breken en afwerpen van AccuFill kunnen optreden ten
gevolge van overmatig letsel. Neurovasculair letsel kan optreden als gevolg van
chirurgisch letsel. Om de risico*s tot een minimum te beperken zal een ervaren
orthopedisch chirurg deelnemen als uw onderzoeksarts. Hij/zij zal goed
getrainde medewerkers hebben voor het uitvoeren van de onderzoeksprocedures,
met inbegrip van postoperatieve revalidatie.
Röntgenfoto*s: Bij het maken van de röntgenfoto*s die nodig zijn, wordt u
blootgesteld aan röntgenstraling. De straling die tijdens het onderzoek wordt
gebruikt kan schadelijk zijn voor uw gezondheid. Dit risico is echter klein.
MRI-scan: Het magnetische veld dat MRI-scanners gebruiken, kan tijdens het
maken van een MRI-scan de werking verstoren van geïmplanteerde medische
hulpmiddelen die metaal bevatten, of ertoe leiden dat deze hulpmiddelen warm
worden. Een los metalen voorwerp kan schade of letsel veroorzaken als het door
de magneet wordt aangetrokken. Kleurstoffen van tatoeages kunnen huidirritatie
veroorzaken. Medicinale pleisters kunnen brandwonden op de huid veroorzaken.
Langdurige blootstelling aan radiogolven tijdens de scan kan leiden tot enige
opwarming van het lichaam. Patiënten kunnen zich wat angstig voelen doordat ze
in een kleine ruimte moeten liggen. De MRI-laborant geeft patiënten
aanwijzingen om zo deze risico*s te beperken.
Vragenlijsten: U zou zich ongemakkelijk kunnen voelen bij het beantwoorden van
de vragen. Tijdens het invullen van de vragenlijsten kunt u het
onderzoekspersoneel laten weten dat u zich ongemakkelijk voelt of een bepaalde
vraag niet wilt beantwoorden.
Vertrouwelijkheid: Het is mogelijk dat de vertrouwelijkheid niet gehandhaafd
blijft.
Andere risico*s: Ook andere, niet te voorspellen risico*s zouden zich kunnen
voordoen. Waarschuw de arts als u ziek wordt of een verandering in uw
gezondheid opmerkt, ook als u denkt dat deze ziekte of verandering niets te
maken heeft met de SCP-procedure. Als er nieuwe informatie bekend wordt over de
behandelingen die bij dit onderzoek plaatsvinden, brengen we u daar zo snel
mogelijk van op de hoogte.