Mechanische linker ventrikel ondersteuning tijdens acuut gedecompenseerd hartfalen en cardiogene shock

Acuut gedecompenseerd hartfalen is een ernstige medische conditie en
belangrijke oorzaak van hospitalisatie. Het wordt gekenmerkt door een hoge
morbiditeit en mortaliteit. De gemiddelde opnameduur is 7 tot 9 dagen, de
30-daagse heropname bedraagt ongeveer 20%. 10% overlijdt in het ziekenhuis en
30% sterft binnen een jaar van opname. Ongeveer 10-20% van de opgenomen
patiënten ontwikkeld progressie van hartfalen tot cardiogene shock onder
behandeling. Dit maakt escalatie van therapie noodzakelijk. Deze patiënten
kennen een nog slechtere prognose dan de patiënten met een ongecompliceerde
hartfalen opname.
Het natuurlijk beloop van hartfalen bestaat uit een progressieve achteruitgang
van linkerventrikelfunctie waarbij compensatoire remodeling uiteindelijk faalt.
Patiënten zullen zich frequenter presenteren met episoden van acuut hartfalen
en uiteindelijk cardiogene shock. Het merendeel van deze acute episoden wordt
gekarakteriseerd door toenemende symptomen van volumebelasting of congestie.
Het doel van de behandeling is vroegtijdige verlichting van de gevolgen van
congestie en shock, ook ter preventie van orgaanschade door verminderde
orgaanperfusie. Het gebruik van inotropica word hierbij beschouwd als initiële
stap van escalatie, alhoewel er weinig evidentie hieromtrent bestaat.
Mechanische ondersteuning door middel van een tijdelijke percutane hartpomp
wordt reeds klinisch toegepast in deze setting en is een alternatieve
behandeling. Anderzijds leidt invasief behandelen ook tot complicaties. Er
bestaat equipoise. Gerandomiseerd onderzoek waarbij het toevoegen van de
mechanische behandeling aan de medicamenteuze behandeling vergeleken wordt met
alleen medicamenteuze behandeling heeft nog niet plaatsgevonden in deze
patiëntenpopulatie.

Het bepalen van de effectiviteit van vroege mechanische ondersteuning naast de
standaardbehandeling (inotropica/vasopressie) versus inotropica/vasopressie
(standaardbehandeling) bij patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen en
tekenen van cardiogene shock.

Open label, gerandomiseerd onderzoek

Mechanische ondersteuning met de Impella 5.5 naast de standaardbehandeling (inotropica/vasopressie) versus de standaard behandeling (inotropica/vasopressie)

Alle gedecompenseerde hartfalen patiënten met tekenen van cardiogene shock die
consent hebben gegeven en die zijn geïncludeerd hebben een klinische indicatie
voor inotropica/vasopressie.
Initiatie van inotropica/vasopressie in deze setting is geassocieerd met geen
of enkel tijdelijke verbetering van pompfunctie of zelfs een verhoogde
mortaliteit. Als zodanig staat deze klinische setting een meer invasieve
benadering toe, te weten mechanische ondersteuning. Dit wordt reeds in de
klinische praktijk toegepast. Omdat er geen gerandomiseerd onderzoek bestaat
welke behandeling met inotropica/vasopressie vergelijkt met mechanische
ondersteuning en er dus geen superieure behandeling bekend is in deze setting,
worden de patiënten niet blootgesteld aan een extra, bekend risico door
randomisatie in deze trial.
Tijdelijke mechanische ondersteuning is een geaccepteerde en alom toegepaste
behandeling in hoog-risico, hoog-complexe percutane coronaire interventies en
acuut myocard infarct gerelateerde cardiogene shock. Gedecompenseerd hartfalen
met shock is een andere vorm van cardiogene shock. In omstandigheden van
cardiogene shock worden de voordelen (omkering van ischemie, hemodynamische
instabiliteit/cardiogene shock en dood) beschouwd als opwegend tegen de
risico's. Ook in acuut gedecompenseerd hartfalen met progressie van hartfalen
naar shock wordt mechanische ondersteuning reeds toegepast. Dezelfde argumenten
gelden dan ook in deze setting.
Complicaties welke geassocieerd zijn met de Impella 5.5, met een grote
verdeling in optreden, zijn:
Arm ischemie (~0,5%), vasculaire schade (~1,5%) welke wel of geen chirurgie
behoeft, herseninfarct (~2%), infectie insteekopening (~1%), hemolyse (7-10%),
majeure bloeding (13%, welke met name door de toegepaste antithrombotica worden
bepaald)
We zijn ons bewust van de potentiële ernstige complicaties, echter der ernst
van het refractair hartfalen met tekenen van shock kent een grote mortaliteit
en morbiditeit. Dit in combinatie met adequate aandacht en acces site
management (chirurgisch), rechtvaardigt naar onze mening de toepassing van
mechanische ondersteuning. De voordelen wegen op tegen de potentiele
nadelen/risico's.