'Een benadering voor een gepersonaliseerde leefstijl voor abdominale pijn in prikkelbare darmsyndroom en inflammatoire darmziekten: een 'proof-of-concept' studie met Experience Sampling Method (ESM) en een digitaal voedingsdagboek (Traqq).'

Viscerale gewaarwording, met inbegrip van viscerale pijn, is een cruciaal
feedbackmechanisme, dat het lichaam signaleert om in te grijpen bij potentiële
schade in interne organen. Tijdens darmontstekingen, bijvoorbeeld als gevolg
van infecties of immuungemedieerde aandoeningen, heeft buikpijn dezelfde
fysiologische voordelen. Wanneer de buikpijn echter aanhoudt, zelfs nadat de
maag-darminfectie is verdwenen of de immuungemedieerde ontsteking is afgezwakt,
belemmert dit de patiënten om hun dagelijkse activiteiten te hervatten en uit
te voeren. Dit komt voor bij het Prikkelbare Darm Syndroom (PDS), dat kan
ontstaan als gevolg van een GI-infectie, of bij Inflammatoire Darmziekten (IBD;
ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), die immuungemedieerde inflammatoire
darmziekten zijn. Er is een overeenkomst tussen buikpijn en andere GI-symptomen
die worden ervaren door patiënten met PDS en patiënten met IBD die in remissie
zijn (d.w.z. zonder actieve darmontsteking). Daarom kunnen deze chronische
GI-symptomen in IBD worden aangeduid als PDS in IBD (vanaf nu IBD-PDS genoemd)
en worden ze momenteel behandeld met dezelfde benaderingen als PDS. Waarom
sommige mensen PDS ontwikkelen na een GI-infectie en anderen niet, of waarom
sommige IBD-patiënten in remissie chronische buikpijn ontwikkelen zelfs wanneer
endoscopische remissie is bereikt, is onbekend, maar er wordt aangenomen dat
verstoringen langs de darm-hersenas een sleutelrol spelen bij beide
aandoeningen. Wanneer de getroffen personen de oorsprong van de symptomen
begrijpen, de dynamiek en de triggers ervan kennen, verbetert de coping,
vermindert de GI-gerelateerde angst en worden de symptomen minder hinderlijk in
het dagelijks leven. Daarom is de hoeksteen van elke behandeling van chronische
onderbroken buikpijn bij PDS en IBD-PDS de voorlichting van de patiënt, en
vervolgens de keuze van een gepersonaliseerde behandelingsaanpak die aansluit
bij de behoeften en verwachtingen van de patiënt in een proces van gedeelde
besluitvorming. Bij zowel PDS als IBD-PDS worstelen artsen echter met het
vinden van de juiste aanpak van chronische intermitterende abdominale pijn, wat
leidt tot een kloof tussen arts en patiënt. Dit kan gedeeltelijk worden
verklaard door de complexiteit van dit symptoom en zijn oorsprong. Het type, de
intensiteit, de lokalisatie, de duur, de evolutie en het verloop van buikpijn
variëren sterk tussen patiënten. Verschillende factoren kunnen buikpijn
uitlokken of moduleren, zoals voeding, acute of chronische stress en gevoelens
van angst, bezorgdheid of depressie. Dit maakt de groep mensen met buikpijn bij
zowel IBS als IBD-PDS heterogeen, en onvermijdelijk ongeschikt voor een 'one
size fits all' benadering.
De huidige studie is ontwikkeld om te onderzoeken of twee eerder gevalideerde
digitale toepassingen kunnen worden gebruikt als hulpmiddel bij dit proces, om
de dynamiek van buikpijn en mogelijke triggers bij individuele patiënten te
ontrafelen, om de interacties met geassocieerde GI-symptomen, psychologische
factoren en dieet te beoordelen. De gepersonaliseerde analyse van buikpijn,
geassocieerde factoren en de triggers ervan kan dan worden gebruikt om de
patiënt en de behandelende arts inzicht te geven in de symptoomdynamiek, wat
kan helpen bij de selectie van de beste behandelingsaanpak voor de specifieke
patiënt. Om verschillen in de ernst van de buikpijn bij aanvang en aan het
einde van de studie te meten, wordt de irritable bowel syndrome symptom
severity score (IBS-SSS) gebruikt, aangezien dit de breedste meting van
pijngerelateerde aspecten onder gevalideerde vragenlijsten is.

Prikkelbare Darm Syndroom (PDS)
PDS is een stoornis in de interactie tussen darm en hersenen, gekenmerkt door
chronisch terugkerende buikpijn, geassocieerd met veranderde darmgewoonten
(d.w.z. diarree, constipatie of een combinatie van beide), bij afwezigheid van
een verklarende organische oorzaak. In de westerse landen treft het tot 10% van
de algemene bevolking, met een vrouwelijk overwicht. Om de diagnose te
vergemakkelijken en internationale vergelijkingen mogelijk te maken, hebben
verschillende internationale consensusvergaderingen geleid tot de opstelling
van de Rome IV diagnostische criteria voor PDS. Beoordeling van de symptomen is
niet alleen relevant voor de bevestiging van de diagnose, maar ook voor de
evaluatie van het natuurlijke ziekteverloop in de tijd en om de
doeltreffendheid van de behandeling te volgen. Deze beoordeling is meestal
gebaseerd op symptoomvragenlijsten; de huidige richtlijnen voor klinische
proeven met IBS van de regelgevende instanties suggereren het gebruik van
retrospectieve dagboekjes aan het eind van de dag. De thans gebruikte
beoordelingsmethoden om het natuurlijke ziekteverloop in de tijd en de
follow-up van de behandeling te evalueren zijn voornamelijk retrospectieve,
zelfgerapporteerde vragenlijsten, gebaseerd op dagelijkse of wekelijkse
controle. Deze hebben echter belangrijke beperkingen. De documentatie van
vroegere symptomen van patiënten kan duidelijk vertekend zijn als gevolg van
vertekening door herinneringen, omgeving en psychologische status, en gebrek
aan therapietrouw wanneer dit retrospectief gebeurt, wat resulteert in
onnauwkeurige weergaven van symptoompatronen. Wegens het ontbreken van een
identificeerbare biologische marker, is symptoomcontrole van cruciaal belang in
deze patiëntenpopulatie, aangezien het de enige beschikbare klinische uitlezing
is om de doeltreffendheid van de PDS-behandeling te beoordelen.

Chronische buikklachten bij inflammatoire darmziekten (IBD) in remissie
De etiologie en de evolutie van chronische buikpijn bij IBD-PDS worden slecht
begrepen, en de behandeling is vaak onbevredigend. Er is een schaarste aan
degelijk bewijsmateriaal over de veiligheid en doeltreffendheid van potentiële
interventies voor de behandeling van buikpijn. Darmgerichte psychologische
therapie en dieetinterventie zijn echter veelbelovende benaderingen gebleken.
Hoewel bij de behandeling van IBD de laatste tijd vooral aandacht wordt besteed
aan de behandeling van de darmontsteking, wordt de levenskwaliteit van deze
patiënten beïnvloed door verschillende andere factoren, waaronder chronische
buikpijn, die zelfs aanwezig is wanneer ontstekingsremissie is bereikt, en
psychosociaal welzijn. In het algemeen verandert het medisch perspectief
langzaam en wordt het in de algemene praktijk belangrijker om de aanhoudende
symptomen te behandelen nadat remissie is bereikt.
Maar ondanks het veranderende perspectief in de medische wereld op de
behandeling van chronische buikpijn of IBS-achtige symptomen bij IBD-PDS, zijn
de behandelingsmogelijkheden beperkt. Een gepersonaliseerde aanpak voor de
behandeling van deze symptomen is nodig, maar ontbreekt momenteel in de
dagelijkse klinische praktijk. Een beter begrip van de interactie tussen
buikpijn en psychologische, leefstijl- en omgevingsfactoren is nodig om de weg
vrij te maken voor een gepersonaliseerde aanpak.

Experience Sampling Method (ESM)
Experience Sampling Method (ESM), ook wel Ecological Momentary Assessment (EMA)
genoemd, een symptoombeoordelingsmethode die veel gebruikt wordt in de
psychologie, maar minimaal wordt toegepast op somatisch gebied, kan deze
beperkingen ondervangen. ESM is een elektronische vragenmethode die wordt
gekenmerkt door herhaalde, momentane beoordelingen in de huidige toestand en
omgeving van de proefpersoon. De metingen vinden plaats op willekeurige
momenten tijdens het dagelijkse leven, gedurende verscheidene opeenvolgende
dagen. ESM-beoordelingen worden uitgevoerd met behulp van een digitaal
apparaat, dat een auditief signaal uitzendt telkens wanneer de proefpersoon een
beoordeling moet afronden. De proefpersonen krijgen na het auditieve signaal
slechts korte tijd om de vragen te beantwoorden en de vragen hebben altijd
betrekking op de huidige symptomen. In een studie van Vork et al waren de
scores van de ontwikkelde, op de ESM gebaseerde Patient Reported Outcome
Measure (PROM) significant lager dan de scores aan het einde van de dag. Het
verschil tussen de ESM- en scores aan het einde van de week was nog groter.
Bovendien rapporteerden patiënten minder GI-gerelateerde angst met de ESM in
vergelijking met de Visceral Sensitivity Index. Dit ondersteunt verder het idee
dat er een verschil is in het meten van symptomen van PDS-patiënten gedurende
de dag vergeleken met aan het eind van de dag, vanwege de misperceptie die
patiënten hebben over hun klachten en uitlokkende factoren. De studie toonde
een goede validiteit en betrouwbaarheid van de ontwikkelde ESM-gebaseerde PROM
voor het meten van GI-symptomen in een PDS-populatie. De ESM-gebaseerde PROM
heeft het voordeel van een gedetailleerder beeld van individuele
symptoompatronen, met de mogelijkheid om symptoom-symptoom en symptoom-omgeving
interactie te analyseren. Dit kan nuttig zijn om patiënten meer inzicht te
geven in hun symptomen en de relatie met omgevingsfactoren, zoals stress of
voeding.

Voedingsdagboek op de smartphone (Traqq)
Zoals gezegd kunnen voedingsfactoren gerelateerd zijn aan buikpijn bij PDS of
IBD-PDS patiënten. In een studie van Lucassen et al is een voedingsdagboek voor
smartphones (Traqq) ontwikkeld en gevalideerd. De applicatie kan worden
gebruikt om eten en drinken gedurende de dag te registreren. De gegevens worden
opgeslagen op een beveiligde server. Hiermee kan gedetailleerde informatie
worden verzameld over de macro- en micronutriënten die de patiënt heeft
gegeten. Dit instrument kan perfect worden gebruikt om meer inzicht te krijgen
in het eetpatroon van de patiënt om te zien of voedsel een uitlokkende factor
is voor zijn symptomen.

Naast het gebruik ervan om inzicht te verschaffen in het ziekteverloop van PDS
en in klinisch onderzoek, kan ESM patiënten feedback geven over individuele
triggers van hun symptomen, en zo functioneren als onderdeel van een
gepersonaliseerde therapeutische strategie. Dit geldt ook voor IBD-PDS.
Behandelingsstrategieën bij PDS en IBD-PDS zijn grotendeels gebaseerd op
geruststelling, identificatie en eliminatie van uitlokkende factoren, en in
ernstigere gevallen farmaco- en psychotherapie. De ESM-benadering heeft het
potentieel om de therapeutische effectiviteit bij PDS te verhogen en zal
patiënten helpen bij het zelfmanagement van de ziekte. De Traqq-applicatie kan
meer gedetailleerde informatie verschaffen over het voedingspatroon van
PDS-patiënten. Traqq in combinatie met ESM zal een overzicht geven van buikpijn
en daarmee samenhangende symptomen en psychosociale factoren waaraan men
gedurende de dag aan wordt blootgesteld. Het inzicht dat met behulp van ESM en
Traqq wordt verschaft, kan het inzicht van de patiënt in zijn persoonlijke
symptoomdynamiek en triggers verbeteren, evenals het inzicht van de arts in de
symptoompatronen van de specifieke patiënten, wat de keuze van de behandeling
kan ondersteunen en uiteindelijk het resultaat van elke behandeling in de
dagelijkse klinische zorg kan verbeteren.

Dit is een unicenter, prospectieve, proof-of-concept gerandomiseerde
gecontroleerde, niet-geblindeerde interventiestudie die zich richt op twee
patiëntenpopulaties, met overlappende symptoompatronen en
behandelingsbenaderingen, namelijk patiënten met PDS en IBD-PDS.

Na schriftelijke geïnformeerde toestemming wordt de screeningsvisite uitgevoerd
en worden instructies over de studieprocedures gegeven. Hierna worden beide
groepen onafhankelijk van elkaar gerandomiseerd in i) een ESM/Traqq arm of ii)
een standaard zorgarm. De interventiegroep en de controlegroep zullen op
baseline de IBS-SSS, EQ-5D-5L, GAD-7, PHQ-9, VSI en MFI-20 invullen, alsmede de
Rome IV-criteria voor PDS en functionele dyspepsie, en de interventiegroep zal
daarna gedurende de eerste week de ESM- en Traqq applicaties invullen. Na deze
week zullen de gegevens worden geanalyseerd om verbanden vast te stellen tussen
buikpijn en psychosociale factoren, dieet of andere GI-gerelateerde symptomen.
De coördinerend onderzoek zal hierna contact opnemen met de deelnemers uit de
interventiegroep om te vragen hoe de ESM/Traqq methode is bevallen en of ze
denken dat dit hen meer inzicht heeft gegeven over de associatie tussen
buikpijn en triggerfactoren.

Ongeveer twee weken later hebben de deelnemers hun tweede bezoek aan de
polikliniek met hun behandelend arts. In de interventiegroep, maar niet in de
controlegroep, ontvangen de patiënt en de behandelend arts de resultaten van de
persoonlijke gegevens van de patiënten op basis van ESM en Traqq. Het inzicht
dat de deelnemers en hun artsen uit deze informatie krijgen, zal hen helpen
veranderingen aan te brengen in de leefstijlfactoren die van invloed zijn op
hun symptomen of om een farmacologische of niet-farmacologische behandeling te
kiezen. Het studieprotocol zal echter niet aangeven welke behandelingskeuze de
patiënt en zijn behandelende artsen moeten maken. Die keuze zal nog steeds
gebaseerd zijn op gedeelde besluitvorming, net als in de standaardzorgarm,
alleen met de aanvullende gegevens die worden verstrekt.
Indien de patiënten worden doorverwezen naar een diëtist, een psycholoog of
beide, kunnen de in de interventiegroep verkregen digitale gegevens bovendien
worden gebruikt om de therapie te personaliseren. Nadat de deelnemer informed
consent heeft gegeven voor het versturen van de gegevens van ESM en Traqq naar
de diëtist of psycholoog waarnaar hij of zij is verwezen, zal de coördinerende
onderzoeker de gegevens die nodig zijn voor de gepersonaliseerde behandeling
digitaal naar de diëtist of psycholoog sturen (zie E1-E2_Informatiebrief en
toestemmingsformulier_Versie 1.0 _22.09.2022).
De deelnemers aan de controlegroep krijgen zoals gewoonlijk een consult bij de
gastro-enteroloog na dezelfde periode als de interventiegroep. De deelnemers
van de controlegroep krijgen alleen op basis van dit consult een
behandeladvies, de PDSkeuzehulp door gedeelde besluitvorming, volgens de
standaardzorg.
Twaalf weken na het tweede polikliniekbezoek zal, onafhankelijk van de gekozen
behandelaanpak, de deelnemers van beide studiegroepen worden gevraagd voor de
tweede maal de IBS-SSS, EQ-5D-5L, GAD-7, PHQ-9, VSI, MFI-20 en Rome IV criteria
voor PDS en functionele dyspepsie in te vullen om te evalueren of er een effect
is op 1) vermindering van buikpijn en 2) kwaliteit van leven, psychologische
aspecten of vermoeidheid van de deelnemers als gevolg van het inzicht dat ESM
en Traqq bieden.
Na die twaalf weken neemt de coördinerende onderzoeker voor de laatste keer
telefonisch contact op met de deelnemers van de interventiegroep en de
controlegroep. Deelnemers worden gevraagd welke behandeling zij hebben gekregen
en welke leefstijlaanpassingen zij hebben gedaan om de buikpijn te verminderen.

Deelname aan dit onderzoek brengt geen grote risico's met zich mee, aangezien
de proefpersonen alleen vragenlijsten hoeven in te vullen en er geen
onderzoeksproducten bij betrokken zijn. Daarom is dit een studie met een laag
risico. Het meermaals per dag invullen van de PROM kan echter vrij omslachtig
en tijdrovend zijn voor de deelnemers en zal ingrijpen in het gewone dagelijkse
leven. Het invullen van de PROM-vragenlijsten bij aanvang en aan het einde van
de studie zal ongeveer 10 minuten in beslag nemen. Voor de interventiegroep zal
het invullen van de ESM- en Traqq-toepassingen ongeveer een uur per dag in
beslag nemen. De behandeling die volgt uit de data van ESM en Traqq zullen geen
andere behandelingen of adviezen bevatten vergeleken met de reguliere zorg.
Hierdoor zijn hier geen extra risico's aan verbonden. Aangezien de gegevens via
internet worden overgedragen en gedeeltelijk op de smartphone van een deelnemer
worden opgeslagen, moet bovendien de privacy van het individu worden beschermd.

Tijdens de studieperiode kunnen de proefpersonen rechtstreeks baat hebben bij
deelname, aangezien zij een gepersonaliseerde interventiestrategie ontvangen.
Het is mogelijk dat het invullen van de ESM-vragenlijsten en het
voedingsdagboek de proefpersonen meer bewust maakt van hun symptoompatronen en
mogelijke uitlokkende factoren in het dagelijks leven, wat gunstig kan zijn.

Al met al zijn de risico's in deze studie niet onevenredig in verhouding tot de
voordelen. De deelnemers zullen vóór hun deelname worden geïnformeerd over de
lasten. Deelnemers in de controlegroep zullen bij aanvang van de studie worden
geïnformeerd over de mogelijkheid om de ESM en de Traqq-applicatie achteraf te
gebruiken om te zien of er verbeteringen kunnen worden aangebracht met
betrekking tot hun symptomen en uitlokkende factoren. Dit zal geen deel
uitmaken van deze studie.