Individueel afgestemde t.o.v. anatomische ablatiestrategie voor aanhoudende boezemfibrillatie

In de afgelopen 20 jaar is boezemfibrillatie een groot probleem geworden voor
de volksgezondheid. Boezemfibrillatie is de meest voorkomende aritmie bij
volwassenen en treft alleen al in de Europese Unie ongeveer 10 miljoen
patiënten. Boezemfibrillatie gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en
mortaliteit en een verminderde kwaliteit van leven, en draagt bij tot stijgende
zorgkosten in westerse landen. Desondanks is de behandeling van
boezemfibrillatie nog steeds in hoge mate suboptimaal. Er wordt geschat dat met
de huidige behandelmethoden slechts de helft van de patiënten met
geneesmiddel-refractaire boezemfibrillatie ooit van de ziekte geneest.5 Een van
de belangrijkste knelpunten bij het verbeteren van de behandeling van
boezemfibrillatie is de moeilijkheid om de aritmie duurzaam te beëindigen en te
voorkomen dat deze opnieuw optreedt. In de afgelopen jaren heeft intens
onderzoek geleid tot de ontwikkeling van een interventionele aanpak voor het
genezen van boezemfibrillatie, te weten katheterablatie. Ablatie bestaat uit
het inbrengen van katheters in het hart en het toedienen van
weefsel-modificerende energie in bepaalde subregio's. Ablatie heeft veel hoop
gewekt bij patiënten en zorgverleners, maar het succespercentage op de lange
termijn (~50%) blijft misleidend, met name voor patiënten met aanhoudende
boezemfibrillatie.
Hoewel er diverse ablatiestrategieën zijn voorgesteld met heterogene
resultaten, is longaderisolatie (pulmonary vein isolation, PVI) naar voren
gekomen als de basismethode. De klinische werkzaamheid van longaderisolatie
voor het onder controle brengen van boezemfibrillatie wordt echter beperkt door
terugkerende aritmieën doordat de longader opnieuw vast komt te zitten en/of
non-longader-triggers. Longaderisolatie volstaat derhalve niet om alle soorten
patiënten met boezemfibrillatie te behandelen. In verschillende publicaties
wordt vermeld dat het succespercentage van een ablatieprocedure verbeterd zou
kunnen worden als een subset van intracardiale elektrogrammen geïdentificeerd
zou kunnen worden. Dergelijke methoden, op elektrogrammen gebaseerde ablatie
genoemd, vereisen specialistische vaardigheden of anders analytische software
om de relevante elektrogrammen precies te kunnen identificeren. Eerder
onderzoek heeft gewezen op het nut van het herkennen van multipolaire
intracardiale elektrogrammen met spatiotemporale dispersie. Er werd met name
aangetoond dat het vermogen om gedispergeerde intracardiale elektrogrammen
(EGM's) te identificeren cruciaal zou kunnen zijn voor het slagen van de
ablatie.

Achtergrondonderzoeken
In het Substrate HD-onderzoek (ClinicalTrials.gov-identificatiecode:
NCT02093949) gepubliceerd in het Journal of the American College of Cardiology
in 2017 werden de visuele criteria beschreven die kunnen worden gebruikt voor
het identificeren van intracardiale elektrogrammen met spatiotemporale
dispersie. In deze publicatie werden ook preliminaire bevindingen gepresenteerd
die ondersteunen dat de gerichte ablatie van gedispergeerde elektrogrammen een
doeltreffende methode zou kunnen zijn voor patiënten met boezemfibrillatie.
Het succes van de procedure met op elektrogrammen gebaseerde ablatie is
afhankelijk van de ervaring en vaardigheden van de gebruiker met/in het
ontcijferen van verschillende lijnen en het tegelijkertijd inbrengen van
intracardiale katheters met millimeterprecisie. Het complexiteitsniveau van
gedispergeerde EGM's is zodanig dat enkele jaren ervaring nodig zijn om
gedispergeerde EGM's op betrouwbare wijze te kunnen analyseren. Er zijn
meerdere innovatieve oplossingen ontwikkeld om de EGM-analyse tijdens de
ablatie bij boezemfibrillatie te vergemakkelijken. De module CARTO CFAEs biedt
bijvoorbeeld cartografische informatie op basis van meting van fractionering
van elektrogrammen. Bij dit soort producten worden echter afzonderlijke
procedurele datasets geanalyseerd. Deze technologie *negeert* zodoende
analytische parameters die betrekking hebben op eerdere vergelijkbare
procedures. De ontwikkeling van de algoritmes van Volta Medical, op basis van
kunstmatige intelligentie (AI), is een poging om te voorzien in de medische
behoefte aan een automatische en betrouwbare detectie van gedispergeerde
elektrogrammen. De methoden berusten op het conceptualiseren van een
discriminerend algoritme, waarbij geanonimiseerde informatie wordt gehaald uit
een zeer grote database met intracardiale EGM's.
In het Ev-AIFib-onderzoek (ClinicalTrials.gov-identificatiecode: NCT03434964)
werden de prestaties en veiligheid van VX1, de meest geavanceerde software van
Volta Medical, geëvalueerd bij 300 patiënten, in 8 onderzoekscentra en met 18
gebruikers. De conclusie was dat VX1 heel geschikt is voor het in realtime
detecteren van spatiotemporale dispersie tijdens een ablatieprocedure bij
boezemfibrillatie (artikel in voorbereiding).

Dit onderzoek heeft tot doel aan te tonen dat een individueel afgestemde
ablatiestrategie die zich richt op gebieden met spatiotemporale dispersie in
combinatie met longaderisolatie superieur is aan een anatomische
probabilistische ablatiestrategie waarbij alleen longaderisolatie plaatsvindt
voor de behandeling van aanhoudende boezemfibrillatie. Elektrogrammen met
spatiotemporale dispersie worden geïdentificeerd met behulp van VX1.

Single-blind, gerandomiseerd vergelijkend onderzoek
Ratio 1:1
Behandelingsarm:
• een standaard AF-ablatie, waarbij de longaders worden geïsoleerd
(standaardbehandeling),
• een aangepaste AF-ablatie, waarbij behalve isolatie van longaders met de
VX1-software ook complexe fysiologische signalen worden geanalyseerd en
aangepakt.

Patiënten zullen gerandomiseerd worden tot 1 van de volgende ablatie-ingrepen: - een standaard AF-ablatie, waarbij de longaders worden geïsoleerd (standaardbehandeling), - een aangepaste AF-ablatie, waarbij behalve isolatie van longaders met de VX1-software ook complexe fysiologische signalen worden geanalyseerd en aangepakt.

De boezemfibrillatie kan door deelname aan dit onderzoek afnemen of niet.
Deelname aan dit onderzoek helpt artsen echter om meer te weten te komen over
de behandeling van boezemfibrillatie.
Dit kan andere patiënten met dezelfde gezondheidsklachten in de toekomst helpen.

Tot de mogelijke nadelen van deelname aan dit onderzoek behoren complicaties
van de ablatie-ingreep.

Deelname aan het onderzoek betekent ook:
- aanvullende onderzoeken (wekelijks ECG en vragenlijsten over kwaliteit van
leven);
- dat patiënten afspraken heeft waaraan hij/zij zich moet houden;