Lymphomics: het verbeteren van de kennis van de anatomie van het lymfesysteem en de richting en snelheid van de lymfestroom.

De lymfe is deel van het vocht dat zich bevindt in het interstitium. Het
circuleert via de lymfevaten en is verbonden met het veneuze systeem, in het
bijzonder met de venae subclavia. Lymfe bevat lymfocyten en heeft een rol in
het immuunsysteem. Lymfe vanuit de lever en de darmen heet chylus en bevat een
grote hoeveelheid triglyceriden en peptiden en dit heeft een belangrijke rol in
het voeden van het lichaam. De kennis van de lymfe is beperkt. Het
lymfesysteem, bestaande uit vaten en klieren, lijkt de afgelopen decennia
verwaarloosd te zijn. Kennis van de embryologie, etiologie en anatomie en
tevens kennis van de functie van het lymfestelsel en etiopathogenese van
lymfatische aandoeningen is grotendeels onbekend en veel moet nog ontdekt
worden. Dit geldt vooral voor de (patho)fysiologie van de lymfestroming in de
centrale lymfevaten.
Primair oedeem van een extremiteit, ascites, chylothorax of lekkage van lymfe
of chylus kan (zeer) belemmerend zijn voor een normale ontwikkeling, dagelijkse
activiteiten en kwaliteit van leven. De oorzaak kan gevonden worden in een
congenitale anatomische of verworven stoornis in het lymfesysteem. De types
kunnen worden ingedeeld in oorzaak (congenitaal of verworven) of locatie
(centraal of perifeer). In foetussen kan een centrale stoornis in de
lymfestroming resulteren in foetale hydrops en dodelijk zijn. Centrale
stoornisen in de lymfestroming kunnen ontstaan na retroperitoneale of
mediastinale aandoeningen en/of operatief ingrijpen, vanwege uitgebreide
verwijdering van lymfeklieren of beschadiging van de ductus thoracicus. Wanneer
de lymfe niet kan uitmonden in de vena subclavia, kan het gaan lekken in een
meer stroomopwaartse richting, zoals bij een chylothorax, chyleuze ascites,
lymfoedeem en zelfs lekkage van chylus in het scrotum of de vagina. Perifere
stoornissen in de lymfestroming kunnen resulteren in oedeem van een
extremiteit, met wederom een congenitale (primaire) of postoperatieve (vaak na
een lymfadenectomie vanwege oncologische redenen) oorzaak. Het is onbekend
hoeveel mensen belast zijn met een stoornis in de lymfestroming, veel van deze
patienten hebben namelijk niet herkende symptomen en blijven zonder diagnose.
Dit geldt vooral voor patienten met congenitale centrale stoornissen in de
lymfestroming. Patienten met het Noonan syndroom kunnen bijvoorbeeld last
hebben van abdominale zwelling en een eiwittekort zonder klachten en zonder
kennis van de onderliggende pathologie, namelijk protein-losing enteropathy
veroorzaakt door retrograde flow van chylus in de darmen. Tevens bestaat de
mogelijkheid dat patienten met de diagnose primair lymfoedeem (wat een
onduidelijke oorzaak impliceert) een anatomische of functionele afwijking
hebben van de lymfevaten, die nog niet herkent is als de oorzaak van de
stoornis in de lymfestroming. Sommige patienten met een cardiale afwijking
genaamd Fontan circulatie hebben ascites en protein-losing enteropathy, anderen
niet. Het is onbekend wat het oorzakelijke mechanisme is. Momenteel is er geen
protocol voor het diagnosticeren van stoornissen in de lymfestroming. In veel
gevallen is de diagnose gebaseerd op de symptomen en niet op de onderliggende
afwijking van het lymfesysteem. Er zijn testen voor de lymfestroming, zoals
lymfescintigrafie, maar dit heeft een zeer lage spatiele en temporele
resolutie. Sommige centra gebruiken MR T2 beelden, waar de lymfe wordt
afgebeeld, maar niet de flow. Recentelijk is de dynamische MR lymfangiografie
(DMRL) met intranodaal contrast geintroduceerd in het Radboudumc, gebaseerd op
de scan bedacht in Philadelphia. Middels deze DMRL scan wordt de flow in de
centrale lymfebanen gevisualiseerd, om zo anatomische afwijkingen en
afwijkingen in de flow te diagnosticeren. Deze dynamische beeldvorming is de
poort naar het verbeteren van therapie, zoals minimaal invasieve embolisatie
van lekkages. Echter, de DRML is nog niet gevalideerd en het is nog niet
onderzocht wat de toegevoegde waarde is in vergelijkeing met conservatieve of
non-invasieve testen. De diagnose wordt gebaseerd op symtomen en niet op de
onderliggende oorzaak, waardoor de therapie gefocust is op het verminderen van
symptomen en niet op het verhelpen van de oorzaak. Voor primair lymfoedeem, de
huidige therapie is zwachtelen; de waarschijnlijke oorzaak zit echter in de
abnormale retrograde lymfestroming en afwijkende lymfevaten. De huidige
therapie voor chylothorax is drainage, maar of de oorzaak een lek in de ductus
thoracicus is, wordt maar zelden onderzocht/behandeld.
Het is belangrijk om meer kennis te vergaren over de pathofysiologie om daarmee
de therapie te verbeteren.
Middels deze studie worden meerdere aspecten van het lymfesysteem onderzocht,
zoals beschreven in de doelstellingen. Het doel van deze studie is om patienten
te helpen met stoornissen in de lymfestroming. Vanwege het gebrek aan actueel
onderzoek, kan dit pas bereikt worden door eerst de anatomie van het
lymfesysteem en de lymfestroming in kaart te brengen bij gezonde vrijwilligers,
zodat daarna afwijkingen beter herkend en eventueel behandeld kunnen worden.

Het verbeteren van de kennis en begrip van de (patho)fysiologie van stoornissen
in het lymfesysteem.

Prospectieve collectie van data van de dynamische MRI lymfangiografie in het
Radboudumc (singe center). The anatomie van het centrale lymfesysteem zal
geanalyseerd worden. De MRI lymfangiografie scans zullen worden beoordeeld op
de breedte van de ductus thoracicus en de locatie waar deze dus vena subclavia
ingaat. Daarbij zal de lymfeflow gemeten worden op de MR scans na intronodale
contrasttoediening. Daarbij zal de locatie en doorgankelijkheid van de
inmonding van de ductus thoracicus in het veneuze systeem beoordeeld worden
middels echografie met contrast.

Participatie plaats het subject onder minimaal risico. De voordelen t.a.v. de
gezondheid van het subject zijn niet aanwezig, de financiële vergoeding is het
enige voordeel. Tijdens de procedure zal er bilateraal een klein naaldje worden
geplaatst in een lymfeklier in de lies, met het minimale risico op een bloeding
en/of infectie, zoals bij elke andere minimaal invasieve procedure. De
contrastmiddelen die gebruikt zullen worden (MR en echo) dragen zeer minimale
risico's met zich mee op allergische reacties. Het gehele onderzoek zal
ongeveer 2 uur duren. In het Radboudumc is dit onderzoek al ongeveer 150 keer
uitgevoerd, zonder complicaties.

Tijdens dit onderzoek kunnen er toevallige bevindingen gedaan worden, die niet
relevant zijn voor dit onderzoek, maar mogelijk wel voor het subject. Wanneer
dit een relevante bevinding is voor de gezondheid van het subject, wordt de
huisarts ingelicht door de studiecoördinator. Het subject zal hier voorafgaand
al mee instemmen.