Effectiviteit van EMDR voor adolescenten met een Depressieve Stoornis

De Depressieve Stoornis is een van de meest voorkomende psychiatrische
stoornissen bij kinderen en adolescenten (Mullen, 2018). Geschat wordt dat 14
tot 25% van de adolescenten minstens één episode van een depressieve stoornis
ervaart voordat ze volwassen worden (Ryan, 2005). De Depressieve stoornis is
een belangrijke oorzaak van invaliditeit in termen van ziektelast en slecht
functioneren (Smith, 2014; Stikkelbroek, Bodden, Dekovi* & van Baar, 2013).
Bovendien bleek de Depressieve stoornis met start in de adolescentie
geassocieerd te zijn met een reeks fysieke gezondheidsproblemen en andere
psychische stoornissen in het volwassen leven (Thapar, Collishaw, Pine &
Thapar, 2012; Weersing, Jeffreys, Do, Schwartz & Bolano, 2017) evenals met
sociale problemen, juridische problemen en verhoogd zelfmoordrisico
(Stikkelbroek et al., 2013).

Huidige behandelingen vertonen beperkte effectiviteit en hoge uitval- en
terugvalpercentages. Zo was de gemiddelde effectgrootte van cognitieve
gedragstherapie (CGT), die wordt aanbevolen als evidence-based psychosociale
interventie voor de Depressieve stoornis in de NICE-richtlijn (2019), slechts
0,29 in een meta-analyse van CGT voor MDD bij adolescenten (Weisz et al. al.,
2017). In een Nederlandse multicenter studie uitgevoerd in gespecialiseerde
GGZ-instellingen Stikkelbroek, 2016) bleek CGT niet effectiever dan de
gebruikelijke behandeling (Treatment-as-Usual, TAU). CGT presteerde zelfs
slechter op zowel drop-out als het aantal bijwerkingen tijdens de behandeling
dan TAU. Daarom is de ontwikkeling van innovatieve strategieën voor de
behandeling van de Depressieve stoornis, vooral tijdens de adolescentie, van
het grootste belang om het aantal adolescenten dat profiteert van behandeling
te vergroten.

Een toenemende hoeveelheid onderzoek benadrukt de rol van familierelaties en
interacties als bijzonder relevant voor het ontstaan en het behoud van de
Depressieve stoornis bij adolescenten (Feeny et al., 2009; Schwartz et al.,
2012; Stein et al., 2000). Het functioneren van het gezin wordt als meer
disfunctioneel beoordeeld in gezinnen met een depressieve adolescent (bijv.
Tamplin, Goodyer & Herbert, 1998) in vergelijking met gezinnen zonder
psychische stoornissen. Gezinsfunctioneren voorspelt het begin van de
Depressieve stoornis bij adolescenten (bijv.Wang, Tian, Guo en Huebner, 2020)
en mogelijk het resultaat van de behandeling (bijv. Feeny et al 2009, Rengasamy
et al., 2013).
Daarnaast wordt al decennialang de rol van ingrijpende ervaringen in de
ontwikkeling en het voortbestaan van de Depressieve stoornis erkend (Monroe,
Slavich en Georgiades, 2014, Mandelli, Petrelli & Serretti, 2015). Meer
specifiek werd vastgesteld dat traumatische interpersoonlijke ervaringen, zoals
vernedering en beknelling (Kendler et al., 2003), en verschillende vormen van
kindermishandeling, voornamelijk emotioneel misbruik en emotionele
verwaarlozing (Hovens et al., 2010, Mandelli et al., 2015) gerelateerd zijn aan
de Depressieve stoornis. Bovendien voorspelt het hebben van een geschiedenis
van trauma's bij kinderen een slechte werkzaamheid van de behandeling (Barbe,
Bridge, Birmaher, Kolko & Brent, 2004; Lewis et al.2010; Nanni, Uher & Danese,
2012), wat het belang benadrukt van het identificeren van traumageschiedenissen
en het toevoegen van traumagerichte interventies in de behandeling van
depressieve adolescenten (Lewis, 2010).

Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR; Shapiro, 2017) lijkt een
veelbelovende behandeling voor de Depressieve stoornis bij adolescenten
(Paauw, De Roos, Tummers, De Jongh & Dingemans, 2019). Volgens de recente
behandelrichtlijnen is EMDR-therapie (Shapiro, 2017) een van de aanbevolen
behandelingen voor posttraumatische stressstoornis (PTSD; ISTSS Guidelines
Committee, 2018; World Health Organization, 2013). Het is in staat
herinneringen aan ingrijpende gebeurtenissen te verwerken (Shapiro, 2017). In
de afgelopen vijf jaar zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd die
voorlopig bewijs tonen voor de werkzaamheid van EMDR-therapie bij de
behandeling van de Depressieve stoornis bij volwassenen. Veelbelovende
resultaten werden verkregen uit onderzoeken naar EMDR-therapie als aanvullende
therapie naast CGT (Hoffman et al., 2014), farmacologische behandeling
(Ostacoli et al., 2018, Minelli et al., 2019) en klinische behandeling (Hase et
al., 2015; 2018). Drie onderzoeken naar de werkzaamheid van EMDR als een op
zichzelf staande behandeling toonden significante vermindering van depressieve
symptomen aan (Gauhar, 2016), zelfs voor patiënten met langdurige depressie
(Wood, Ricketts & Parry, 2018) en therapieresistente depressie (Minelli et al.,
2019). Behandeling van de Depressieve stoornis resulteerde ook in significante
afname van traumasymptomen (Gauhar, 2016) en angstsymptomen (Minelli et al.,
2019), verbeterd sociaal functioneren (Minelli et al., 2019) en kwaliteit van
leven (Gauhar, 2016). Naast de bovengenoemde gerandomiseerde gecontroleerde
onderzoeken (RCT's), werden er ook verschillende casestudy's en pilotstudies
uitgevoerd (zie Wood & Ricketts (2013) en Carletto et al. (2017). De vermelde
onderzoeken waren echter allemaal gericht op volwassen patiënten. Een eerste
grotere effectiviteitsstudie met adolescenten (afgezien van een case series van
Bae, Kim & Park; 2008) is onlangs uitgevoerd door onze groep, waar we 32
adolescenten behandelden die naar de jeugd GGZ waren verwezen en waarbij sprake
was van een Depressieve stoornis als primaire diagnose (Paauw , De Roos,
Tummers, De Jongh & Dingemans, 2019). Na 6 EMDR-sessies voldeed 60,9% van de
adolescenten die de behandeling beëindigden niet langer aan de DSM-IV-criteria
van de Depressieve stoornis en de ernst van comorbide angst, posttraumatische
stressklachten en somatische klachten was significant verminderd. Bij follow-up
metingen drie maanden na behandeling bleven deze resultaten behouden. Aangezien
deze resultaten veelbelovend waren, zijn meer kwalitatief hoogwaardige
onderzoeken nodig (met bijv. een gerandomiseerde gecontroleerde opzet, een
groter aantal deelnemers en een langere follow-up periode).

Deze studie heeft als doel de effectiviteit van EMDR (n = 32) te onderzoeken in
vergelijking met een wachtlijst (n = 32) bij adolescenten (12-18 jaar) met een
primaire diagnose van een Depressieve stoornis (DSM-5; American Psychiatric
Association, 2013).

Er wordt verondersteld dat de toepassing van EMDR-therapie gepaard gaat met een
significante afname van de ernst van depressieve symptomen en een afname van
het percentage patiënten dat voldoet aan de DSM-5-criteria voor de Depressieve
stoornis in vergelijking met de wachtlijst. Bovendien veronderstellen we dat
behandeling gepaard gaat met een significante afname van de ernst van comorbide
symptomen (d.w.z. posttraumatische stresssymptomen, angst, en algehele
sociaal-emotionele problemen) in vergelijking met de wachtlijst.

Daarnaast zullen we onderzoeken of de mate van posttraumatische stresssymptomen
bij aanvang, de ernst van het gezinsdisfunctioneren en het ervaren van
emotioneel misbruik of verwaarlozing, de uitkomst na de behandeling significant
voorspellen.

In dit onderzoek worden patiënten willekeurig toegewezen aan een van de
volgende twee condities: (a) EMDR-behandeling of (b) wachtlijstconditie.
Randomisatie zal worden gedaan (met behulp van de SPSS-functie "willekeurige
getallen") door een onafhankelijke onderzoeker. Meetmomenten zijn gepland voor
behandeling (T0), na behandeling (T1), na 3 maanden (T2) en na 6 maanden (T3).
Beoordeling zal worden uitgevoerd door een team van onafhankelijke beoordelaars
(d.w.z. opgeleide clinici en studenten op masterniveau) die blind zijn voor de
conditie. Deelnemers aan de wachtlijstconditie krijgen EMDR-behandeling
aangeboden na T1, vervolgens volgens ook bij deze groep meetmomenten na de
behandeling en na 3 en 6 maanden follow-up.
De primaire uitkomstvariabelen zijn depressieve symptomen (zoals gemeten door
de CDI) en de aan- of afwezigheid van een MDD-diagnose, gebaseerd op het
Kiddie-SADS-interview (K-SADS-PL-5; Kaufman et al., 2016). Secundaire
uitkomstvariabelen zijn posttraumatische stresssymptomen, angst, somatische
symptomen en algemene sociaal-emotionele problemen.
Omdat er perceptuele verschillen bestaan t.a.v. zowel symptomen als
gezinsfunctioneren tussen adolescenten met een Depressieve stoornis en hun
ouders (cf. Chen et al., 2017), zullen vragenlijsten worden afgenomen bij zowel
adolescenten als ouders.

Er wordt gebruik gemaakt van de Nederlandse versie van het standaard EMDR-protocol met leeftijdsspecifieke aanpassingen voor kinderen en jongeren (De Roos, Beer, De Jongh & Ten Broeke, 2020). Deze procedure omvat acht fasen: anamnese, voorbereiding, beoordeling, desensibilisatie, installatie, bodyscan, sluiting en herevaluatie (Shapiro, 2017). De behandeling bestaat uit maximaal zes wekelijkse individuele behandelsessies van 60 minuten. Wanneer alle targetherinneringen uit de casusconceptualisatie binnen minder dan zes sessies kunnen worden opgehaald zonder emotionele verstoring (d.w.z. SUD gerelateerd aan het geheugen wordt teruggebracht tot nul), wordt dit geclassificeerd als vroege voltooiing van de behandeling (>early completion>). Herinneringen worden in een hiërarchie geplaatst op basis van de Subjective Units of Disturbance (SUD) en worden vervolgens behandeld van hoog naar laag SUD. Elke sessie wordt gevolgd door een gesprek van 15 minuten met de adolescent en een of beide ouders. De inhoud van deze bijeenkomst wordt vooraf met de adolescent besproken en omvat een van de volgende elementen: (1) een samenvatting van de inhoud van de sessie (2) de visie van ouders op het verloop van de symptomen in de week voor de sessie en (3) de behoefte aan en mogelijkheden voor emotionele ondersteuning van de adolescent na de sessie. Therapeuten hebben minimaal zowel de basis- als de gevorderde EMDR-opleiding gevolgd. Alle sessies worden op video opgenomen en alle therapeuten nemen deel aan maandelijkse supervisie van twee uur door een gecertificeerde EMDR Europe Child and Adolescent Consultant (CdR). Extra consultatie per e-mail of telefoon is op verzoek beschikbaar.

Deelname aan het onderzoek gaat niet gepaard met evidente risico's. De last van
deelname aan het onderzoek is klein en tijdelijk. De nulmeting (T0) duurt
maximaal twee uur; tijdsinvestering voor vervolgbeoordelingen (T1-T3) is 1-1,5
uur.

Alle deelnemers krijgen een actieve behandeling aangeboden, hetzij direct na
inclusie, hetzij na 6 weken wachtlijst.
Voor deelnemers in zowel actieve als wachtlijstconditie wordt routinematig een
patiëntveiligheidsplan gemaakt als onderdeel van de intake/assessmentfase.

Voor deelnemers aan de wachtlijstconditie is een therapeut beschikbaar in geval
van crisis of plotselinge verergering van symptomen; van dergelijke contacten
zal een verslag worden gemaakt. Tijdens de behandelingsfase zijn de therapeut
en het multidisciplinaire team, en ook het 24-ons crisisteam, op dezelfde
manier beschikbaar als tijdens de gewone zorg.

Indien nodig, kunnen na deelname aan het onderzoek aanvullende interventies
ingezet worden.