Patiënten met borstkanker en een klinisch negatieve okselklierstatus die een borstsparende behandeling ondergaan: Schildwachtklierprocedure versus follow-up. Een Nederlandse gerandomiseerde multicenter studie.

De schildwachtklierprocedure is de standaard methode voor lymfeklierstadiëring
in borstkankerpatiënten met een klinisch negatieve okselklierstatus. In de
algemene bevolking bevat de schildwachtklier in ongeveer 25% een uitzaaiing.
Dit percentage is lager in patiënten met een kleine borsttumor en in
borstsparend behandelde patiënten. De ACOSOG-Z0011 studie en de IBCSG 23-01
studie hebben recent aangetoond dat een completerende okselklierdissectie
veilig achterwege gelaten kan worden bij borstsparend en met systemische
therapie behandelde patiënten met een beperkt aantal
schildwachtkliermetastasen. Dit roept de vraag op of de
schildwachtklierprocedure nog wel noodzakelijk is voor borstsparend behandelde
patiënten met een klinisch negatieve okselklierstatus. De klinisch negatieve
okselklierstatus van de patiënten in de beschreven studies werd gesteld op
basis van lichamelijk onderzoek. Het toevoegen van een preoperatieve echografie
van de oksel zal zorgen voor een betere voorselectie van patiënten zonder
lymfekliermetastasen, ten opzichte van lichamelijk onderzoek alleen. Daarbij
sluit een negatieve echografie uitgevoerd in Nederland bijna alle patiënten uit
met uitgebreide lymfekliermetastasen (>=4 lymfekliermetastasen). Bovendien omvat
gehele borstbestraling na de borstsparende operatie in het algemeen het lagere
deel van de oksel en behandelt daarmee eventueel achtergebleven uitzaaiingen.
Hoewel de schildwachtklierprocedure minder invasief is vergeleken met een
okselklierdissectie, komen complicaties nog steeds voor. Zo lijdt 6% van de
patiënten die alleen een schildwachtklierprocedure ondergingen aan ernstige
lymfoedeem na slechts 3 jaar. Deze studie gaat onderzoeken of de
schildwachtklierprocedure veilig achterwege gelaten kan worden bij borstsparend
behandelde patiënten, met een negatieve echografie van de oksel.

Het doel van deze studie is het verminderen van overbehandeling van de oksel
bij patiënten met borstkanker en een klinisch negatieve okselklierstatus die
behandeld worden met borstsparende therapie, door het achterwege laten van de
schildwachtklierprocedure, om zodoende de kans op korte en lange termijn
complicaties te verminderen en te zorgen voor een verbetering van de kwaliteit
van leven met een even goede ziektecontrole en algehele overleving.

Het betreft een gerandomiseerde non-inferiority multicenter onderzoek.
Patienten die voldoen aan de in- en exclusiecriteria worden na toestemming
middels loting behandeld volgens e*e*n van de volgende behandelmethoden: -
Behandelmethode A (controle groep): schildwachtklierprocedure volgens de
Nederlandse borstkankerrichtlijn. - Behandelmethode B (studie groep): geen
verdere okselklierstadie*ring. Stratificatiefactoren: leeftijd (<=50, 50<=75, >75
jaar), oestrogeen receptor status (positief vs. negatief), HER2neu status
(geamplificeerd vs. niet geamplificeerd), klinisch tumor stadium (<3 cm vs. >=3
cm), tumorgraad volgens gemodificeerde Bloom-Richardson (graad I-II vs. graad
III), is of zal worden behandeld met primaire systemische therapie (ja/nee),
participerend centrum. Overige behandelingen (o.a. hormonale therapie,
chemotherapie) worden op indicatie gegeven volgens de Nederlandse
borstkankerrichtlijn. Tijdens de follow-up periode van 5 jaar wordt de oksel
nauwkeurig onderzocht middels lichamelijk onderzoek en echografie op indicatie.
Indien sprake is van een cyto-/histologisch bewezen lymfekliermetastase tijdens
follow-up, dan kan in het multidisciplinair overleg van de desbetreffende
patie*nt worden besloten tot het uitvoeren van een vorm van
okselklierbehandeling. Gevalideerde vragenlijsten worden verstrekt voor het
onderzoeken van de invloed op het aantal complicaties en kwaliteit van leven
(Lymph-ICF, QLQ-C30, QLQ-BR23) en om te meten of angst en
persoonlijkheidstrekken invloed hebben op de uitkomst van kwaliteit van leven
(STAI-trait, NEO-FFI). Deze vragenlijsten worden verstrekt tot aan 1056 van de
1730 patie*nten (528 per arm), e*e*nmaal voor de randomisatie en viermaal na de
randomisatie (6 maanden, 1 jaar, 2 jaar, 3 jaar en 5 jaar). Vragenlijsten met
betrekking to kosten-effectiviteit worden e*e*nmaal voor de randomisatie en
viermaal na de randomisatie (6 maanden, 1,2 en 3 jaar) afgenomen.

De controlegroep ondergaat wél de schildwachtklierprocedure volgens de Nederlands borstkankerrichtlijn. De experimentele arm ondergaan géén schildwachtklierprocedure.

Wat betreft belasting is er in deze studie géén sprake van extra diagnostiek of
interventies (juist minder) en hoeft de patiënt niet vaker dan normaal voor
controle naar het ziekenhuis. De eventuele extra belasting voor de patiënt zal
alleen bestaan uit het invullen van kwaliteit van leven vragenlijsten (bij 1056
van 1730 patiënten) éénmaal voor de randomisatie en vijfmaal na randomisatie (6
maanden, 1 jaar, 2 jaar, 3 jaar en 5 jaar). Vragenlijsten met betrekking to
kosten-effectiviteit worden éénmaal voor de randomisatie en viermaal na de
randomisatie (6 maanden, 1,2 en 3 jaar) afgenomen.
De hypothese luidt dat het achterwege laten van de schildwachtklierprocedure
even veilig is als het wél uitvoeren van deze procedure. Desondanks is er een
risico dat in de experimentele arm meer regionale recidieven optreden en dat
bij patiënten op een later tijdstip alsnog een vorm van okselklierbehandeling
moet worden uitgevoerd. Daartegenover staat dat er in de experimentele arm door
het niet uitvoeren van de schildwachtklierprocedure minder kans is op
morbiditeit, minder operaties en opnames in het ziekenhuis en een betere
kwaliteit van leven. Patiënten zullen op geen enkele manier vertraging
ondervinden als gevolg van deelname aan de studie. Verder wordt de
kosteneffectiviteit onderzocht van het achterwege laten van de
schildwachtklierprocedure.