Paravertebrale katheter versus Epidurale pijnstilling na Minimaal Invasieve Oesofagusresectie: een gerandomiseerde gecontroleerde multicenter trial (PEPMEN trial)

Slokdarmkanker is momenteel de 9e meest voorkomende kanker wereldwijd en word
toenemend vastgesteld in de westerse wereld, voornamelijk door een groeiende
incidentie van het adenocarcinoom. Curatieve behandeling voor slokdarmkanker
omhelst neoadjuvante therapie gevolgd door slokdarmresectie, wat mogelijk is
voor patiënten die een lokaal resectabele tumor zonder metastasen op afstand
hebben. Een slokdarmresectie wordt meestal verricht middels een transthoracale
procedure, waarbij achtereenvolgens zowel in de buik als in de borstholte wordt
geopereerd. Een traditionele open transthoracale slokdarmresectie is
geassocieerd met substantiële postoperatieve pijn in de borstholte, wat kan
leiden tot (pulmonale) complicaties en vertraagd herstel. Thoracale epidurale
pijnstilling is de huidige gouden standaard om pijn onder controle te brengen
gedurende de eerste dagen na een slokdarmresectie, omdat deze techniek
superieur wordt geacht aan systemische opioïden wat betreft pijncontrole en
pulmonale complicaties bij patiënten die een open slokdarmresectie ondergaan.
Desalniettemin wordt in de laatste decennia steeds vaker een minimaal invasieve
benadering gekozen voor een transthoracale slokdarmresectie en deze techniek
gaat gepaard met minder pijn dan een open benadering. Daarnaast hebben
snel-herstel protocollen, welke als doel hebben om patiënten sneller na de
operatie te mobiliseren en terug te brengen in hun fysiologische status, hun
opmars gedaan om patiënten zoveel mogelijk te faciliteren in hun herstel. In
het kader van minder postoperatieve pijn bij een minimaal invasieve
slokdarmresectie en de wens om patiënten sneller te laten herstellen, kan
epidurale pijnstilling echter juist een beperkende factor zijn, aangezien
technisch falen of hypotensieve episodes door inherente bilaterale
sympaticusblokkade bekende problemen zijn van deze pijnstillingsmethode. Daarom
is een herevaluatie van de huidige standaard voor pijnstilling na minimaal
invasieve slokdarmresectie vereist.

In een eerder Cochrane review waarin verschillende thoracotomieprocedures
werden geïncludeerd, werd geconcludeerd dat paravertebrale pijnstilling een
vergelijkbaar pijnstillingseffect maar minder bijwerkingen zoals postoperatieve
hypotensie, urineretentie en misselijkheid bereikt in vergelijking met
epidurale pijnstilling. Ook in een systematische review van patiënten die een
slokdarmresectie ondergingen werd een vergelijkbaar pijnstillingseffect en
minder hypotensie beschreven wanneer paravertebrale pijnstilling werd gegeven,
maar de auteurs concludeerden dat de kwaliteit van de geïncludeerde artikelen
laag was en dat er meer prospectieve studies nodig zijn om deze bevindingen
verder te onderzoeken. In een recentere retrospectieve cohort studie werd
gevonden dat paravertebrale pijnstilling geassocieerd was met 29% reductie in
postoperatieve inotropiebehofte en een 40% kortere gemiddelde opnameduur op de
IC na open slokdarmresectie, wanneer werd vergeleken met epidurale
pijnstilling. Hoewel deze resultaten veelbelovend zijn, hadden alle studies een
retrospectieve opzet en werden er patiënten geïncludeerd die een traditionele
open slokdarmresectie ondergingen. Daarom is het essentieel om een
gerandomiseerde gecontroleerde trial te verrichten om paravertebrale
pijnstilling met epidurale pijnstilling te vergelijken wat betreft
effectiviteit en kosten van behandeling bij patiënten die een minimaal
invasieve slokdarmresectie ondergaan.

Het vergelijken van paravertebrale versus epidural pijnstilling wat betreft de
kwaliteit van herstel van patiënten die een minimaal invasieve
oesofagusresectie ondergaan.

Multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve trial.

Pijnstilling middels een paravertebrale katheter voor patiënten die een minimaal invasieve oesofagusresectie ondergaan.

In tegenstelling tot een epidurale katheter (controle-arm), wordt een
paravertebrale katheter (interventie-arm) geplaatst tijdens de chirurgische
procedure terwijl de patiënt onder algehele narcose is. Dit betekent dat de
katheterisatie bij patiënten in de interventie-arm in ieder geval niet extra
belastend is voor de patiënt. Het enige potentiële risico van paravertebrale
katheterisatie is het per ongeluk doorprikken van de pariëtale pleura van de
long, hetgeen bij paravertebrale katherisatie onder echogeleiding soms voorkomt
en kan leiden tot een kleine pneumothorax (~0.5%). Echter, in de huidige studie
wordt de paravertebrale katheterisatie onder thoracoscopisch zicht gedaan. Bij
de chirurgische teams die nu paravertebrale pijnstilling initiëren door de
katheter onder thoracoscopisch zicht te plaatsen, komt deze complicatie daarom
niet voor. De te onderzoeken procedure heeft daarom geen toegevoegd risico ten
opzichte van de standaardbehandeling.

De participatielast voor patiënten die meedoen aan deze studie is laag,
aangezien alleen tijdens de postoperatieve opname wordt gevraagd om extra
vragenlijsten in te vullen, namelijk op de postoperatieve dagen 1-3. Het gaat
dan om de 'Quality of Recovery 40 (QoR-40)' en 'International Pain Outcomes'
vragenlijsten, zoals gespecificeerd in het onderzoeksprotocol onder het kopje
'Secondary study parameters/endpoints'. De aanvullende kwaliteit van leven
vragenlijsten, die tevens worden vermeld in het onderzoeksprotocol, worden
reeds bij alle patiënten die een slokdarmresectie ondergaan afgenomen in het
kader van de 'Prospective Observational Cohort study of Oesophageal-gastric
cancer Patients (POCOP, www.pocop.nl)' studie. De EORTC C30, EQ-5D en OG-25
vragenlijsten die in het kader van POCOP zijn afgenomen vóór de operatie, 3
maanden na de operatie, en 6 maanden na de operatie, zullen ook worden gebruikt
voor deze studie.