De Cerebro Placentaire Ratio als indicator voor geboorte in geval van verminderde kindsbewegingen.

Maternale perceptie van minder leven voelen komt in 6-15% van de zwangerschappen voor. Het waarnemen van verminderd leven kan komen door onschuldige oorzaken zoals een veranderde foetale positie of maternale afleiding door andere activiteiten of stress. Echter, in sommige gevallen is minder leven voelen een belangrijk teken van placenta insufficie*ntie (PI). PI is een chronisch proces waarbij er een verminderde uitwisseling plaatsvindt aan de placenta zijde, resulterend in een verminderd transport van voedingsstoffen en zuurstof richting de foetus. Als deze conditie langere tijd aanhoudt of ernstig is, kan de foetus een groei restrictie laten zien. Wanneer PI echter later in de zwangerschap optreedt, kan de groei van de foetus binnen de normaalwaarden vallen en blijft de PI onopgemerkt. In deze casussen, zou minder lever voelen het eerste teken kunnen zijn van PI, zeker in de afwezigheid van maternale hypertensie of pre-eclampsie dat in de richting van PI duidt. Minder leven voelen heeft een 2,4-5 keer verhoogde kans op een doodgeboorte en andere ongunstige uitkomsten als asfyxie, vertraagde hersenontwikkeling en maternale hypertensieve ziekte. Ondanks dat het aantal doodgeboren kinderen (>28 weken zwangerschapsduur) in Nederland is gedaald tot 2,3 per 1000 in 2015, blijft er nog steeds een grote hoeveelheid van deze doodgeborenen onverklaard en in 20-30% van deze gevallen zijn de standaard zorg factoren achterhaald, onder andere inadequate actie na het minder leven voelen. De angst voor een doodgeboren kind bij patie*nten die minder leven voelen leidt tot substantiele overbehandeling van deze patie*nten. Het doodgeboren kind is een onmiskenbare uitkomstmaat, maar wordt beschouwd als slechts een topje van de ijsberg. De grote uitdaging voor het managen van verminderd leven voelen ligt in de hoge incidentie ervan enerzijds en het lage risico op doodgeboorte anderzijds dat grote obstetrische, maatschappelijke en politieke kwesties met zich meebrengt. Op maatschappelijk gebied is het complete spectrum van ongunstige foetale en maternale uitkomsten gerelateerd aan PI belangrijker dan alleen doodgeboorte op zichzelf, vanwege de hogere incidentie van deze min of meer subtiele lange termijn gevolgen. Bijvoorbeeld, een levendgeborene dat cerebrale parese ontwikkelt ten gevolge van PI, heeft levenslange zorg nodig, maar ook een subtiele uitkomstmaat als een lager IQ en toegenomen cardiovasculair risico zijn zowel voor moeder als kind maatschappelijk van belang. Functionele parameters die de placentafunctie weergeven, zoals echo Dopplers en serum biomarkers, kunnen gezonde foetussen van de 'compromised' foetussen onderscheiden. Een verlaagde cerebroplacentaire ratio (CPR) tijdens echo Doppler meting duidt op een verminderde weerstand in de arteria cerebri media en/of een toegenomen weerstand in de arteria umbilicalis, duidend op een redistributie van de foetale circulatie: een compensatie mechanisme voor het zuurstof en nutrie*nten tekort. Een lage CPR kan een 'compromised' foetus herkennen, ook wanneer deze een normale groei laat zien. Momenteel is het onduidelijk of het inleiden van de bevalling op basis van minder leven voelen en een afwijkende CPR betere uitkomstmaten heeft dan afwachtend beleid. Het is balanceren tussen de risico's van verlengde placenta insufficie*ntie en ongunstige korte- en lange termijn gevolgen inclusief het dood geboren kind, versus risico's van onmiddelijke bevalling (intensievere zorg, geen mogelijkheid tot verloskundige zorg / thuisbevalling meer). Deze onzekerheid vertaalt zich in beleid variatie in het gebruik van de CPR voor het managen van minder leven voelen dat bleek uit een landelijke enquete. Daarnaast hebben bepaalde placenta markers voor de placenta functie, zoals soluble fms-like tyrosine kinase-1 (SFlt-1) en placenta groeifactor (PLGF), een gebleken associatie met de veronderstelde nadelige effecten van placenta insufficie*ntie. De waarde van deze markers voor het beleid rondom RFM is echter nog niet onderzocht.

Onderzoeken of het direct nastreven van de geboorte (start geboorte <16 uur) in het geval van een afwijkende CPR (<1.1) en van minder leven voelen in de a terme periode de neonatale uitkomstmaten verbetert (inclusief perinatale sterfte en neurologische ontwikkeling op de lange termijn) en de maternale uitkomstmaten verbetert. Daarnaast onderzoeken of dit leidt tot minder zorguitgaven.

Multicenter cluster gerandomiseerde klinische trial. Randomisatie gebeurd op
clusterlevel. Een ziekenhuis is of geblindeerd of ongeblindeerd voor de CPR
waarde gedurende de gehele studieduur. Een ziekenhuis is klaar zodra het
cluster waar het ziekenhuis deel van is het aantal benodigde deelneemsters
heeft geïncludeerd. Een ziekenhuis kan niet nogmaals gerandomiseerd worden.
Gezien de studieopzet zijn er twee patiënteninformatie brieven opgesteld, één
voor de ziekenhuizen gerandomiseerd in een geblindeerd cluster en één voor de
ziekenhuizen gerandomiseerd in een ongeblindeerd cluster.

CPR meting met niet-geblindeerde uitslag. Bij een CPR <1.1 wordt de start van de geboorte direct (<16 uur) nagestreefd. Bij een normale uitslag: monitoring en behandeling volgens lokaal protocol. Veelal afwachtend beleid met terugverwijzing naar (eerstelijns) zorgverlener. Vergelijking: CPR meting met geblindeerde uitslag. Behandeling wordt niet (mede) bepaald door gemeten CPR. Monitoring en behandeling volgens lokaal protocol. Veelal afwachtend beleid met terugverwijzing naar (eerstelijns) zorgverlener.

Belasting Open arm: CPR < 1.1 start van de bevalling (<16 uur) CPR > 1.1 monitoren en management volgens lokaal protocol Blinde arm: monitoren en management volgens lokaal protocol - E*e*nmalige venapunctie op moment van deelname bij: - Alle deelneemsters in de geblindeerde arm - Deelneemsters met een afwijkende CPR in de open arm. - Op 4 momenten vragenlijst(en): bij deelname, en bij 6 weken, 12 maanden en 24 maanden post partum. - De vragenlijst 24 maanden post partum (2-jarige leeftijd van het kind) is een uitgebreid vragen onderzoek. Risico analyse: Mogelijke voordelen kind: nastreven van de bevalling bij minder leven voelen en een afwijkende CPR, suggestief voor placenta insufficie*ntie, heeft mogelijk voordelen voor de uitkomst van de baby gezien het niet langer wordt blootgesteld aan een omgeving waarin minder zuurstof en nutrie*nten beschikbaar zijn door de placenta insufficie*ntie. Mogelijke voordelen moeder: mogelijk dat het inleiden van de bevalling bij minder leven voelen en een afwijkende CPR, suggestief voor placenta insufficie*ntie, het voorkomen van het ontwikkelen van zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie. Mogelijke nadelen: door de bevalling binnen 16 uur na te streven zal de bevalling eerder plaatsvinden en niet onder zorg van de eerstelijn kunnen. Door deelname aan de studie worden geen extra risico's verwacht.