Een gerandomiseerde fase III waarin standaard preoperatieve (chemo)radiotherapie en eventuele lokale excisie als behandeling voor beperkte endeldarm tumoren wordt vergeleken met standaard chirurgie

Meer dan 3500 patienten worden per jaar in Nederland met endeldarmkanker
gediagnosticeerd. Door het bevolkingsonderszoek voor darmkanker dat begin 2014
is gestart, zal het aantal patienten de komende jaren toenemen. Deze toename
zal vooral leiden tot meer patienten met een vroeg stadium (<=T3bN0M0)
endeldarmkanker. De prognose van deze patienten is over het algemeen goed,
waarbij de meeste patienten (>80%) zullen genezen door een operatie. Bij deze
operatie wordt een deel of de gehele endeldarm verwijderd en zal vaak een
(tijdelijk) stoma worden aangelegd. Ook hebben patienten vaak blijvende
problemen met de defaecatie, mictie en sexuele functies. Uit recent onderzoek
is gebleken, dat het voor sommige patiënten mogelijk is om de endeldarm te
sparen als patiënten eerst bestraald worden in combinatie met chemotherapie,
daarna een lokale verwijdering van de tumor mogelijk is. Tot nu toe zijn een
aantal studies gedaan, waaronder de CARTS studie in Nederland, waarbij werd
aangetoond dat bij meer dan de helft (60%) van de patiënten de endeldarm
gespaard kan worden na chemoradiatie therapie. Deze behandeling wordt echter
niet altijd goed verdragen en ging bij enkele patienten gepaard met ernstige
complicaties. In Engeland is een soortgelijk onderzoek recent gestart waarbij
geen chemoradiatie therapie, maar alleen radiotherapie werd toegediend. Deze
behandeling lijkt met minder complicaties gepaard te gaan, maar de resultaten
op het aantal endeldarm sparende behandelingen zijn nog niet bekend. Omdat deze
studies nog maar kort geleden zijn verricht, weten we niet of de uitstekende
overleving op de lange termijn na een standaard operatie ook bereikt kan worden
met deze orgaansparende techniek. Het is daarom belangrijk om te onderzoeken
met welke behandelingstechniek het meest aantal patiënten orgaansparend
behandeld kunnen worden. De juiste manier om dit te onderzoeken is om patiënten
door het lot (gerandomiseerd) een bepaalde behandeling te laten ondergaan. In
een eerdere fase II studie is onderzocht of het lukt om de STAR-TREC studie op
te starten internationaal en patiënten te laten randomiseren. Er zijn reeds 120
patiënten die aan de STAR-TREC fase II hebben meegedaan. De huidige fase III
studie is vrijwel gelijk, behalve dat patiënten mogen kiezen voor de standaard
operatie of één van de orgaansparende behandelingsmethoden. Bij keuze voor de
orgaansparende arm zal er dan 1:1 geloot worden tussen radiotherapie en
chemoradiatie (de twee experimentele armen). Naast het onderzoeken van de beste
orgaansparende behandeling, wordt ook onderzocht wat de kwaliteit van leven is
van patiënten die orgaansparend, of met de standaard operatie zijn behandeld.
Ook wordt onderzocht wat de kans is dat er terugkeer van ziekte is en de
overleving.

Onderzoeken of meer dan 50% van de patiënten met een tumor in de endeldarm
volgens een orgaansparende behandeling kunnen worden geholpen. Patiënten mogen
kiezen voor de standaard behandeling (chirurgie) of een orgaansparende
behandeling, waarbij er zal worden geloot tussen twee vormen van een
endeldarmsparende behandeling

Gerandomiseerde fase III onderzoek

Hoewel de fase II studie gelukt is en het beoogde aantal randomisaties behaald zijn, bleek in de praktijk dat het lastig was om patiënten niet de keuze te geven tussen orgaansparende behandeling en standaard TME chirurgie. Er waren patiënten die een voorkeur hadden voor de >veilige> en standaard behandeling, namelijk opereren en er waren patiënten die een sterke voorkeur hadden om voor 1 van de 2 orgaansparende behandelingen te kiezen. Omdat we tussen deze patiënten geen verschil zagen, behoudens persoonlijke voorkeur, zijn we als STAR-TREC international study group overeengekomen om deze keuze voor patiënten te laten. Met name de patiëntenvereniging is zeer enthousiast over deze wijziging in het protocol, omdat de patiënten betrokken worden bij de besluitvorming. In de fase III studie zullen patiënten na uitvoerige informatie gezamenlijk besluit maken met de behandelend arts (shared-decision making) waarbij er gekozen kan worden tussen 1) Standard TME surgery (control) 2) Organ saving Indien de patiënt weloverwogen kiest voor de orgaan sparende armen (Organ saving); dan zal er een 1:1 randomisatie plaats vinden tussen 1. long course concurrent chemoradiation 2. short course radiotherapy 1. Endeldarmsparende behandeling waarbij u 25 keer bestraald wordt, in combinatie met chemotherapie U zult door de bestralingsarts (radiotherapeut) worden opgeroepen. De bestralingen zijn elke werkdag; dus vijf dagen per week. De totale tijdsduur van de 25 bestralingen is dus 5 weken. U moet tevens de chemotherapie tabletten innemen op de dagen dat u bestraald wordt. Elke week wordt u gecontroleerd door de radiotherapeut en wordt uw bloed onderzocht. 2 . Endeldarm sparende behandeling waarbij u 5 dagen bestraald wordt U zult door de bestralingsarts (radiotherapeut) worden opgeroepen. De bestralingen zijn elke werkdag, dus vijf dagen per week. Als u 5 bestralingen krijgt, bent u na 1 week klaar

Standaard arm: Bijwerkingen van de standaard operatie: bijwerkingen zoals
hierboven omschreven. Een tijdelijk of definitief stoma moet vaak worden
aangelegd. Experimentele arm: Bijwerkingen van de bestraling: Roodheid en
blaren rondom de anus in de laatste weken van de bestraling, pijnlijke
ontlasting en diarree. Bijwerkingen van de chemotherapie: Koorts, misselijkheid
en diarree, rode en pijnlijke handen en voeten. Algemene bijwerkingen van de
endeldarmsparende behandeling: regelmatig scopie van de endeldarm om te
beoordelen of de tumor is weggebleven. Dit kan als onprettig worden ervaren,
maar wordt meestal zeer goed verdragen. Als er onvoldoende reactie is op de
bestraling is er een kans dat het alsnog nodig blijkt om de gehele endeldarm te
verwijderen