Samen denken, samen doen; integratie van ervaringsdeskundigheid, medische, psychiatrische en gedragskundige zorg voor onderbouwd en passend psychofarmaca gebruik bij mensen met een verstandelijke beperking en moeilijk verstaanbaar gedrag

Moeilijk verstaanbaar gedrag komt veel voor bij mensen met een verstandelijke
beperking (VB). (Een prevalentie van 18.1% zoals gerapporteerd door Bowring,
Totsika, Hastings, Toogood, & Griffith, 2017). Moeilijk verstaanbaar gedrag
bestaat uit een heterogene groep van gedragingen zoals agressie, zelfverwondend
gedrag, prikkelbaarheid, stereotiep gedrag en teruggetrokken gedrag. Personen
met moeilijk verstaanbaar gedrag vereisen een passende en juiste behandeling.

Moeilijk verstaanbaar gedrag wordt vaak behandeld met psychofarmaca. Personen
met moeilijk verstaanbaar gedrag ontvangen dan meestal gedurende lange tijd
antipsychotica, wat het afbouwen bemoeilijkt. Bewijs van de positieve effecten
van behandeling met psychofarmaca is schaars en bijwerkingen zijn wel duidelijk
aanwezig, wat de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt. Desalniettemin blijft
het gebruik ervan wijdverspreid.

Inspanningen om het voorschrijven van antipsychotica voor moeilijk verstaanbaar
gedrag te verminderen, zijn slechts gedeeltelijk succesvol geweest en
onsuccesvolle reductie heeft geleid tot de verkenning van de behandeling van
moeilijk verstaanbaar gedrag in een breder kader. De nieuwste Nederlandse
richtlijnen en overheidsbeleid zijn gericht op het verminderen van ongepast
psychofarmacagebruik en het stimuleren van niet-medicamenteuze behandelingen
(overigens geldt dit ook voor buitenlandse richtlijnen, zoals de NICE
richtlijnen).

Het verminderen van ongepast psychofarmacagebruik en het stimuleren van
niet-farmaceutische behandeling is echter om verschillende redenen in de
praktijk vaak moeilijk. Allereerst is de beoordeling en behandeling van
moeilijk verstaanbaar gedrag gecompliceerd. Ten tweede is het stimuleren van
niet-medicamenteuze behandeling van gedragsproblemen bij mensen met een
verstandelijke beperking moeilijk, omdat personen met een VB behandeld kunnen
worden binnen twee afzonderlijke gezondheidszorgsystemen, namelijk de zorg voor
mensen met een verstandelijk beperking en de geestelijke gezondheidszorg. De
zorg voor mensen met een verstandelijke beperking is gespecialiseerd in
problemen voorkomend bij een verstandelijke beperking (vaak in een woonsetting)
maar niet altijd in psychiatrische diagnostiek en behandeling; de geestelijke
gezondheidszorg is gespecialiseerd in de psychiatrie, waarbij de kennis over
mensen met een verstandelijke beperking niet noodzakelijk aanwezig is.

De hoeveelheid psychologische en psychosociale behandelingen die mensen krijgen
naast hun farmacologische behandeling, is lager binnen de gespecialiseerde zorg
voor mensen met een verstandelijke beperking dan binnen de geestelijke
gezondheidszorg. Dit geeft aan dat een uniform zorgaanbod, door een team van
experts uit de geestelijke gezondheidszorg én de zorg voor mensen met een VB,
nodig is voor een goed en breed zorgaanbod en om ongepast psychofarmacagebruik
te verminderen.

In deze studie zal de kennis van ervaringsdeskundigen, medische professionals,
psychiatrische professionals en gedragsexperts worden geïntegreerd in één
behandeling die door één team aan de cliënt wordt aangeboden. Deze studie is
erop gericht te testen hoe effectief een integratieve benadering is in het
verminderen van moeilijk verstaanbaar gedrag, en bij het verminderen van het
psychofarmacagebruik.

De hypothese van deze studie is dat de integratieve behandeling en diagnose van
symptomen van moeilijk verstaanbaar gedrag (die reden zijn of zijn geweest voor
off-label psychofarmacagebruik), zoals verstrekt door het specialistische team,
bij het optimaliseren van het gebruik van off-label psychofarmaca onder
individuen met een matige tot ernstige verstandelijke beperking en moeilijk
verstaanbaar gedrag, leidt tot betere resultaten zoals gemeten met de Aberrant
Behavior Checklist dan de gebruikelijke zorg.

Het hoofddoel van deze studie is:

Deze studie onderzoekt of een integratieve diagnose en behandeling van moeilijk
verstaanbaar gedrag, zoals geleverd door een specialistisch team van
professionals uit de geestelijke gezondheidszorg en specialisten op het gebied
van verstandelijke beperking, bij het optimaliseren van het gebruik van
off-label psychofarmaca bij mensen met een matige tot ernstige intellectuele
beperking en moeilijk verstaanbaar gedrag, leidt tot betere resultaten zoals
gemeten met de Aberrant Behavior Checklist dan de gebruikelijke zorg.

De secundaire doelstellingen van deze studie zijn:

Het vergelijken de resultaten van de integratieve behandeling van moeilijk
verstaanbaar gedrag bij het optimaliseren van off-label psychofarmacagebruik,
verstrekt door het specialistische gezondheidszorgteam versus 'care-as-usual',
met betrekking tot:

a) het effect op gedrag zoals gemeten met de Behavior Problems Inventory
(BPI) (Rojahn, Matson, Lott, Esbensen, & Smalls, 2001).
b) het effect op kwantiteit en kwaliteit (naleving van richtlijnen) van
off-label psychofarmaca.
c) het effect op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HQOL) en
dagelijks functioneren zoals gemeten met de uitkomstmaat "Perspectief van
de cliënt op behandelingsresultaten van moeilijk verstaanbaar gedrag"
(die is ontwikkeld in een subproject van het onderzoeksproject).
d) het aantal en de aard van de bijwerkingen van psychofarmacagebruik.

De studie is een cluster-gerandomiseerde gecontroleerde trial. De uitkomsten
van de interventiegroep zullen worden vergeleken met een "care-as-usual"
-controlegroep, om de mogelijke toegevoegde waarde ervan te beoordelen. Dit
ontwerp is gekozen omdat een controlegroep die geen behandeling ontvangt niet
mogelijkheid is, omdat cliënten al zorg zoals gebruikelijk ontvangen en het
onderbreken hiervan niet ethisch verantwoord is. De interventie kan niet blind
gemaakt worden, omdat het duidelijk is in welke groep de deelnemers zich
bevinden. De randomisatie moet worden geclusterd vanwege het risico op
besmetting. (Als een deelnemer van de controlegroep in dezelfde afdeling /
hetzelfde huis woont als een deelnemer in de interventiegroep, kunnen hun
omgevingsgerichte interventies op elkaar inwerken.)

Deelnemers aan de interventiegroep zullen geïntegreerde zorg ontvangen van een gespecialiseerd team, bestaande uit professionals in de geestelijke gezondheidszorg en professionals in de zorg voor mensen met een verstandelijk beperking (meestal bestaande uit een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, psychiatrisch verpleegkundige / maatschappelijk werker, psycholoog en / of gedragswetenschapper ). De professionals zullen zorg verlenen volgens professionele normen en richtlijnen. De specifieke diagnostische en behandelingsinterventies worden bepaald door hun professionele mening over de beste vorm van behandeling voor de situatie waarin de deelnemer zich bevindt. De professionals van het gespecialiseerde GGZ-team krijgen trainingen over de beoordeling en behandeling van moeilijk verstaanbaar gedrag, om te zorgen voor een uniforme aanpak en kennisniveau in elk interventieteam. Onderstaand wordt een algemeen zorgpad beschreven. Deze beschrijving is niet uitputtend of volledig. Het zorgpad bestaat uit twee delen: de diagnostische fase en de behandelingsfase. De interventie duurt 9 maanden. De eerste 6-8 weken zijn nodig voor diagnostische beoordeling; de resterende maanden zijn bedoeld voor behandeling. Het opnieuw evalueren van de diagnostische beoordeling blijft een mogelijkheid gedurende de gehele interventie. Na 9 maanden, als de behandeling nog steeds voortduurt, kan die worden voortgezet buiten de studieomgeving. De start van de interventie is verspreid over de eerste 6 maanden van het onderzoek, zodat de laatste deelnemer de interventie in maand 15 zal afmaken. Diagnostische fase Intake - Om hoofdprobleem (en) en richting van het verdere plan te beoordelen. Diagnostiek, basis: - Dossierstudie (incl. beloop van de symptomen in het verleden, comorbiditeit, eerdere psychologische en pedagogische evaluaties, eerdere behandelingen) - Heteroanamnese - Observatie van het gedrag en functioneren van deelnemers, bij voorkeur binnen de eigen (woon)omgeving van de proefpersonen - Lichamelijk onderzoek. - Medicatiebeoordeling, inclusief de beoordeling van de werkzaamheid en bijwerkingen Diagnostiek, uitgebreid: - Psychologisch onderzoek - Systeemonderzoek - Psychiatrisch onderzoek - Toegepaste gedragsanalyse - Beoordeling van communicatiebehoeften - Beoordeling van problemen en behoeften met betrekking tot motoriek en hulpmiddelen - Beoordeling van visuele en auditieve werking - Beoordeling van problemen met eten en slikken De diagnostische bevindingen zullen worden besproken in een multidisciplinaire vergadering van het specialistenteam en er zullen behandelingsopties worden geïdentificeerd. De behandelingsopties worden besproken met proefpersonen en wettelijke vertegenwoordigers, evenals met de verzorger en indien van toepassing met zijn / haar eigen behandelaren. Omdat behandelingen voordelige en nadelige effecten kunnen hebben, zullen deze effecten worden besproken en worden overwogen (gedeelde besluitvorming met wettelijke vertegenwoordigers), en het definitieve plan zal dienen als behandelingsplan. Zoals gebruikelijk in de gezondheidszorg, moet geïnformeerde toestemming (informed consent) worden gegeven (zoals aangegeven door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) door de proefpersonen en / of wettelijke vertegenwoordigers voordat de behandeling kan beginnen. Behandelingsfase Enkele van de mogelijke behandelingen worden hier vermeld: - behandeling van (en advies over) onderliggende somatische aandoening - gedragsanalyse en behandeling door middel van een gestructureerde methode zoals Applied Behavior Analysis (ABA) - interventies om sociale interactie en participatie te verbeteren - (non-verbale) psychotherapie - systeemtherapie - teamcoaching - psycho-educatie - psychofarmacologische optimalisatie - psychomotorische therapie - paramedische interventies (zoals ondersteunende communicatie, fysiotherapie, sensorische integratietherapie, creatieve therapie) Behandelingsevaluaties maken deel uit van de behandelingsfase. Ze bestaan uit evaluaties van de uitvoering van de behandeling, effecten en doelen, en indien nodig aanpassing van het behandelplan, samen met de proefpersoon en / of wettelijke vertegenwoordigers. De uitkomsten van de fysieke studiemetingen zullen beschikbaar zijn voor de professionals, om de impact op de deelnemer en zijn / haar omgeving te minimaliseren (bijv. voorkomen van dubbel lichamelijk onderzoek), en omdat dit de goede behandelresultaten van de proefpersonen zou kunnen ondersteunen, wat in het algemeen het doel is van deze studie.

Bij medicatiewisseling is er een kans op lichamelijke en psychische reacties,
bijvoorbeeld ontwenningsverschijnselen of een (tijdelijke) toename van moeilijk
verstaanbaar gedrag. Dit is niet meer het geval in deze gerandomiseerde
gecontroleerde studie dan dit het geval is binnen de gebruikelijke zorg.
Onverwachte effecten van de door behandelaren ingezette therapieën kunnen niet
worden voorzien.
De resultaten van het onderzoek kunnen leiden tot een verbetering van
de behandeling voor alle personen met een verstandelijke beperking. Daarom zijn
het risico en de belasting voor de proefpersoon in verhouding tot de potentiële
waarde van het onderzoek.
Het onderzoek kan ook gunstig zijn voor de proefpersonen die deelnemen aan het
onderzoek, omdat diens psychofarmacagebruik en / of moeilijk verstaanbaar
gedrag door het onderzoek mogelijk kunnen verbeteren. De belasting en risico's
zijn niet groter dan in de gebruikelijke zorg.
Het onderzoek kan als groepgerelateerd worden beschouwd, omdat het
optimaliseren van de behandeling van mensen met een verstandelijke beperking en
moeilijk verstaanbaar gedrag niet kan worden uitgevoerd zonder de deelname van
deze personen.