Een gerandomiseerde trial naar aanvullende lokale behandeling met hoge precisie bestraling bij patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief alvleesklierkanker

Pancreascarcinoom is momenteel de vierde belangrijkste oorzaak van
kanker-gerelateerde sterfte voor zowel mannen als vrouwen.
Voor patiënten zonder uitzaaiingen biedt radicale resectie in combinatie met
(neo)adjuvante chemotherapie de beste kansen op
overleving op lange termijn. Echter keert de ziekte bij 80% van de patiënten
binnen 2 jaar na resectie terug. Om deze reden blijft
alvleesklierkanker geassocieerd met een 5-jaarsoverleving van slechts 12-17%.
Ten aanzien van de behandeling van een recidief pancreascarcinoom is er nog
veel onduidelijk. In het geval van afstandsmetastasen of lokaal falen met
afstandsmetastasen is de mediane tijd tot recidief 7 maanden met een mediane
overleving na recidief van 6 maanden. Echter is er bij 20-30% van alle
patiënten met recidief sprake van geïsoleerd lokaal falen. Deze groep patiënten
heeft een iets betere prognose met een mediane tijd tot recidief van 9 maanden
en een mediane overleving na recidief van 9 maanden. Alle patiënten met een
recidief (lokaal falen, afstandsmetastasen of een combinatie hiervan) worden
momenteel behandeld met palliatieve chemotherapie of best supportive care. Een
geïsoleerd lokaal recidief pancreascarcinoom wordt echter vaak geassocieerd met
aanzienlijke morbiditeit door lokale destructieve tumorgroei, waaronder pijn,
gastro-intestinale of galwegobstructie, ondervoeding en portale hypertensie met
een significante verslechtering van de kwaliteit van leven. Lokale ablatieve
therapie kan daarom van toegevoegde waarde zijn om de lokale ziektebestrijding
bij deze patiënten te verbeteren en zo
de kwaliteit van leven te verbeteren. Daarnaast suggereren vroege
retrospectieve studies ook toename van survival na aanvullende
lokale ablatieve therapie, met een mediane overleving na SBRT-behandeling van
16 maanden.
Voorheen speelde bestralingstherapie slechts een ondergeschikte rol bij de
behandeling van pancreascarcinoom. Aangezien de
alvleesklier strak is omgeven door organen met een beperkte
stralingsdosis-tolerantie en onderhevig is aan buikbeweging als
gevolg van ademhaling en peristaltiek, werd een optimale dosisafgifte met
conventionele radiotherapie belemmerd. De ontwikkeling van beeldgestuurde
SBRT-technieken maakten veilige toediening van hoge bestralingsdoses aan
pancreaslaesies mogelijk. Prospectieve studies zijn echter nodig om de
toegevoegde waarde van SBRT ten opzichte van standaardbehandeling te bevestigen
bij patiënten met een geïsoleerd lokaal recidief pancreascarcinoom. In het
huidige, gerandomiseerde, multicenter gecontroleerde onderzoek wordt de waarde
van SBRT naast standaardbehandeling bij patiënten met geïsoleerd lokaal
recidief vergeleken met standaardbehandeling, zowel wat betreft overleving als
kwaliteit van leven.

Het verbeteren van de overleving na diagnose recidief in patiënten met een
geïsoleerd lokaal recidief PDAC middels lokale
ablatieve behandeling middels SBRT in aanvulling op de standaardbehandeling

Het studiedesign betreft een gerandomiseerde trial (RCT). De trial wordt
uitgevoerd binnen een reeds bestaand landelijk prospectief cohort (Dutch
Pancreatic Cancer Project; PACAP) dat is opgezet volgens het *trials within
cohorts* TwiCs design. Met dit design is bij andere landelijke cohorten reeds
positieve ervaring opgedaan, zoals bij het Prospectief Landelijk ColoRectaal
Carcinoom cohort (darmkanker; PLCRC). Patiënten die deelnemen aan het PACAP
cohort hebben toestemming gegeven voor het verzamelen van specifieke gegevens
op vaste momenten. Daarnaast hebben patiënten toestemming gegeven om in de
toekomst benaderd te mogen worden voor verder wetenschappelijk onderzoek en,
wanneer zij in aanmerking komen voor deelname aan een trial, mogen worden
geloot voor één van de studie-armen.
Alle PACAP-participanten met een geïsoleerd lokaal recidief pancreascarcinoom
komen in aanmerking voor deelname aan deze trial. Patiënten zullen worden
geloot in twee groepen: 50% loot voor behandeling middels standaardbehandeling
volgens de huidige praktijk (controle-arm) en 50% loot voor SBRT middels 5x8Gy
in combinatie met standaardbehandeling (interventie-arm). Slechts de patiënten
die loten voor de interventiearm zullen worden benaderd (volgens het TwiCs
design) waarbij zij SBRT aangeboden zullen krijgen. Dit kunnen zij accepteren
of weigeren. Patiënten zullen vervolgens 18 maanden worden opgevolgd

Lokale ablatieve therapie (SBRT) naast standaardbehandeling, bestaande uit 5 maal 8 Gy SBRT.

Er worden geen bijwerkingen verwacht van de interventies, aangezien het
veiligheidsprotocol van de afdeling radiologie zal worden
aangehouden. De interventiegroep heeft vanwege de SBRT toegenomen blootstelling
aan radioactieve straling vergeleken met de
controle groep. Echter wordt hier geen schade van verwacht, gezien de relatief
korte levensverwachting in de studiepopulatie. De
interventie middels SBRT zou er, gezien toegenomen aantal ziekenhuisbezoeken
ten opzichte van de controlegroep, voor kunnen
zorgen dat de kwaliteit van leven afneemt gezien dit stress met zich mee zou
kunnen brengen