Per-orale cholangioscopie (POCS) bij levertransplantatiepatiënten

Levertransplantatie is een levensreddende procedure voor patiënten met
leverfalen of leverziekte in het eindstadium. Jaarlijks worden wereldwijd meer
dan 25.000 levertransplantatieoperaties uitgevoerd, waarvan het grootste deel
plaatsvindt in Europa (circa 9000) en Noord- en Zuid-Amerika (circa 9000). Een
van de meest voorkomende complicaties bij zowel levende als overleden donoren
levertransplantaties zijn complicaties van het galsysteem, met een incidentie
van 5-32%.
Meer dan de helft van de biliaire complicaties die in deze populatie worden
waargenomen vinden plaats binnen 3 maanden na de operatie en dragen aanzienlijk
bij aan morbiditeit en mortaliteit.
Meerdere studies hebben de aard van galwegen geassocieerde complicaties bij
patiënten na een levertransplantatie beschreven. De meest voorkomende
complicaties zijn lekkage en vernauwing van de galwegen.
Biliaire vernauwingen zorgen voor 40% tot 50% van complicaties bij
levertransplantatie patiënten.
De incidentie van vernauwing is afhankelijk van het type uitgevoerde
levertransplantatie.
De incidentie van gal vernauwing onder de ontvangers levende donor levers is
meestal hoger dan de incidentie bij ontvangers van overledenen donorlever
(28-32% versus 5-15%).
Verder worden anastomotische stricturen waargenomen bij 5-15% van de ontvangers
van overleden donor levertransplantaties en 13-36% bij ontvangers van levende
donor levertransplantaties, terwijl niet-anastomotische stricturen worden
waargenomen bij maximaal 11% van de ontvanger van een transplantatie.
Anastomotische stricturen treden meestal 3 of meer maanden na de operatie op en
kunnen het gevolg zijn van een bijzonderlijk kleine galkanalen, het gebruik van
ongeschikt hechtmateriaal, onvoldoende chirurgische techniek of door mucosa tot
mucosa anastomose. Deze vernauwingen komen vaker voor bij overleden donor
levertransplantatiepatiënten (DDLT), zijn meestal kort en / of gelokaliseerd en
endoscopische behandeling levert uitstekende responspercentages op. Aan de
andere kant zijn niet-anastomotische vernauwingen meestal secundair aan
immunologische of ischemische gebeurtenissen en zijn meestal langer dan
anastomotische vernauwingen.
Ze kunnen aanwezig zijn op meerdere locaties en kunnen, wanneer ze worden
gevisualiseerd, diffuus lijken.
Aangezien de etiologie van niet-anastomotische vernauwingen vaak een verstoorde
bloedstroom veroorzaakt en meerdere ernstige ontstekingsprocessen veroorzaken,
kunnen stenose van de leverarterie en immunologische reactie als gevolg van ABO
incompatibiliteit worden geassocieerd met deze vernauwingen.
Niet-anastomotische vernauwingen reageren ook minder op endoscopische
behandeling met ERCP en vertonen een hoger recidiefpercentage dan
anastomotische vernauwingen. Standaardbehandeling voor vernauwingen na
levertransplantatie omvat ballondilatatie en plaatsing van meerdere stents met
monitoring om de 3 maanden. Patiënten met anastomotische vernauwingen die
ballondilatatie en stent ondergaan, hebben in 90% van de gevallen een succesvol
resultaat.
Endoscopische behandeling is daarom de eerstelijnsbehandeling bij deze groep
patiënten. Niet-anastomotische vernauwingen zijn moeilijker te beheren en bij
deze patiënten is levenslange jaarlijkse surveillance na stentverwijdering
vereist.
Gal casts (een verharde donker materiaal dat de fysieke vorm van de galwegen
aanneemt) en galstenen kunnen zich in 18% van de levertransplantatiepatiënten
ontwikkelen. Casts en galstenen komen meestal voor op anastomotische plaatsen
en kunnen het gevolg zijn van opeenhoping van puin op deze locaties.
Symptomatische casts en galstenen worden behandeld met endoscopische gal- en
steenverwijderingstechnieken.
De huidige standaard behandeling om biliaire complicaties te diagnosticeren bij
levertransplantatiepatiënten berust op beeldvorming met echografie, MRI, CT en
/ of ERCP. ERCP behandelingen zijn ook de eerstelijnsbenadering geworden voor
de behandeling van postoperatieve biliaire complicaties en hebben in de meeste
gevallen het chirurgisch behandelingen van galwegen vervangen. Er zijn echter
nog steeds aanzienlijke uitdagingen in zowel de diagnose als de ERCP-gebaseerde
therapie van galwegvernauwingen.
ERCP biedt beeldvorming van het galsysteem middels fluoroscopie, wat niet
genoeg inzicht geeft in het aard van het galslijmvlies, en ERCP-geleide
canulatie van nauwe galwegen en rigide vernauwingen kan moeilijk of onmogelijk
zijn.
De eerste generatie SpyGlass Direct Visualization System (SpyGlass DVS) is
consequent effectief gebleken in vergelijking tot ERCP bij het helpen van
diagnoses stellen op basis van visualisatie en weefselmonsters afname van het
galsysteem. Onderzoekers hebben aangetoond dat de SpyGlass DVS kan helpen bij
het betrouwbaar diagnosticeren van afwijkingen van het galsysteem als onderdeel
van de patiëntevaluatie voorafgaand aan of na levertransplantatie. In een
Amerikaans cohort van 6 patiënten met een vermoeden van een maligniteit en 4
patiënten met biliaire complicaties na een levertransplantatie, konden
onderzoekers het galsysteem visualiseren met SpyGlass DVS en in 100% van de
gevallen adequate biopsie monsters nemen. Verder werden in een Europees cohort
van 16 patiënten epitheel slijmvliespatronen die werden gevisualiseerd met
SpyGlass DVS in verband gebracht met de tijd tot het oplossen van de biliaire
complicaties na de levertransplantatie en met de patiënt outcome. In een
Koreaans cohort van 15 patiënten na een operatie met levende
donorlever-transplantatie (LDLT), was visualisatie van de hepatobiliaire
kanalen met SpyGlass DVS in 93% van de gevallen bereikt en was plaatsing van
voerdraad in 60% van de gevallen succesvol waar het eerder met de conventionele
methoden heeft gefaald.
Bovendien bevestigen gepubliceerde casus studies dat waar de evaluatie en
behandeling van het hepatobiliaire systeem met conventionele methoden mislukt
is, succes kon worden bereikt met SpyGlass DVS. Cholangioscopie bij
post-levertransplantatiepatiënten kan verder worden verbeterd met behulp van de
tweede generatie SpyGlass DS-systeem vanwege de verbeterde beeldkwaliteit en
manoeuvreerbaarheid van de katheter.
Een multicenter-studie is gerechtvaardigd om vast te stellen of visualisatie
met Spy DS klinisch relevante aanvullende informatie kan bieden naast
informatie die alleen met ERCP te verkregen is bij patiënten met complicaties
van het biliaire systeem na de levertransplantatie.

• Om de klinische relevantie van POCS aan te tonen bij kadaver donor of levende
donor levertransplantatiepatiënten die een verwijzing krijgen voor
om een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) te ondergaan
bij het klinisch vermoeden van vernauwing(en) van de galwegen
na de transplantatie.

• Om een hypothese te genereren voor een mogelijke gerandomiseerde
gecontroleerde klinisch onderzoek waarin de standaard ERCP procedure
wordt vergeleken met een ERCP priocedure in combinatie met POCS in patiënten
die een verwijzing krijgen voor een ERCP post-levertransplantatie.

Dit is een prospectieve, multi-center, niet-gerandomiseerde, observationele,
opeenvolgende case series,
waar de relevantie van een ERCP procedure in combinatie met POCS
(cholangioscopy) met behulp van SpyGlass DS of DS II bij 5-10 centra bepaald
zal worden.

Aard en omvang van de lasten:
• ERCP- en ERCP / PCCS-procedure: 30 minuten.
• Follow-up 72 uur na de procedure: 30 minuten.
•• Beoordeling leverfunctietests
• Follow-up 30 dagen na de procedure: 30 minuten.
•• Beoordeling leverfunctietests
•• Indien nodig: US / MRI / CT / MRCP
• Follow-up 3 maanden na de procedure: 30 minuten.
•• Beoordeling leverfunctietests
•• Indien nodig: US / MRI / CT / MRCP
• Follow-up 12 maanden na de procedure: 30 minuten.
•• Beoordeling leverfunctietests
•• Indien nodig: US / MRI / CT / MRCP

Risico's en voordelen verbonden aan deelname:
De SpyGlass * DS en de equivalente SpyGlass * DS II zijn bedoeld om directe
visualisatie van het pancreassysteem te bieden, inclusief de leverkanalen zoals
vermeld in de DFU.
Voordelen voor het onderwerp kunnen mogelijk een betere diagnostische
nauwkeurigheid en therapeutische effectiviteit zijn in vergelijking met ERCP
alleen wanneer SpyScope * DS toegangs- en afgiftekatheter of de SpyScope * DS
II toegangs- en afgiftekatheter wordt gebruikt met SpyGlass * DS of DS II.
Digitale controller. Mogelijke voordelen kunnen bijvoorbeeld zijn: succesvolle
visualisatie en diagnose van laesies, betere identificatie van galstenen en
verwijdering van grote en / of aangetaste galsteen(en).
De risico's verbonden aan het gebruik van de SpyGlass DS of DS II zijn
gedocumenteerd in de
Gebruiksaanwijzingen (*Directions for Use*) en klinische gegevens voor het
systeem worden momenteel beoordeeld door de sponsor. De volgende conclusie is
gerapporteerd omdat het betrekking heeft op SpyGlass-gerelateerde bijwerkingen:
Evaluatie van galwegenaandoeningen en galsteen verwijder behandelingen kan
veilig worden uitgevoerd met een hoog succespercentage met behulp van het
enkelvoudige cholangioscopiesysteem.