Armed4Stroke: Oefentherapie door de mantelzorger na een beroerte, ondersteund met tele-revalidatie

Verschillende systematische reviews hebben aangetoond dat extra oefentherapie
en repetitieve taakgerichte training een significant effect hebben op de
functionele uitkomst na een beroerte. (4-6) Oefentherapie richt zich typisch op
het herstellen en / of verbeteren van de motorische functie, vooral het herstel
van het loopvermogen is een belangrijk doel voor patiënten na een beroerte.
Revalidatie na een beroerte is vooral gericht op intramurale zorg, waar
professionals patiënten ondersteunen bij hun oefeningen. Bijgevolg ervaren
patiënten met een CVA en hun mantelzorgers de overgang van intramurale zorg
naar de gemeenschap als een belangrijke hindernis. De ondersteuning neemt af en
de meerderheid van de patiënten met een beroerte wordt fysiek inactief (7, 8),
terwijl de slechte activiteitenniveaus samenhangen met fysieke en
psychologische uitkomsten en met kwaliteit van leven. (9)
Om het niveau van lichaamsbeweging te vergroten, ook na de intramurale zorg,
kunnen twee belangrijke elementen worden gebruikt:
1) Caregiver Mediated Exercises (CME), een benadering waarbij naasten actief
betrokken zijn bij het revalidatieprogramma na een beroerte. Tijdens CME voert
de patiënt oefeningen uit met een informele mantelzorger, onder toezicht van
een professional. Het koppel krijgt een oefenprogramma van een getrainde
fysiotherapeut. Het programma is aangepast aan de capaciteiten en doelen van de
patiënt. Een recent uitgevoerde proof-of-concept-studie toonde aan dat CME in
combinatie met e-Health-technologie, in de vorm van een
oefentherapie-applicatie op een tablet, haalbaar, veilig en effectief was in
het verminderen van angst bij patiënten en depressie van naasten. (10) De
betrokkenheid van de naaste verhoogde de belasting van de naaste niet, en de
patiënt en naaste ervoeren een soepeler overgang naar de thuissituatie. (11)
Daarom is CME een veelbelovend paradigma om psychologische uitkomsten te
verbeteren. Bovendien kan de naaste de patiënt ondersteunen en motiveren om
door te gaan met oefenen thuis, wanneer de professionele ondersteuning door
intramurale revalidatie afneemt.
(2) Uitbreiding van de revalidatiediensten naar de eigen thuissituatie van de
patiënt. De naaste zal worden geïnstrueerd en opgeleid als een co-therapeut om
hun steun in de thuissituatie te behouden. Dit kan zowel mentale als fysieke
ondersteuning tijdens de oefeningen inhouden. Ter ondersteuning van het koppel
zullen er regelmatig face-to-face sessies zijn waarbij het oefenprogramma wordt
aangepast aan de voortgang van de patiënt en aan (aangepaste) doelen en
mijlpalen. De ondersteuning zal ook gericht zijn op gedragsverandering; de
opgeleide fysiotherapeut zal helpen om de motivatie te behouden om het
programma voort te zetten en zal helpen bij het identificeren en aanpakken van
belemmeringen om samen of alleen te oefenen (12). Bovendien wordt het programma
ondersteund door video's van de oefening, die zijn ingebouwd in het
webgebaseerde tele-revalidatiesysteem. Omdat face-to-face ondersteuning na de
intramurale zorg afneemt, kan het tele-revalidatie-systeem ook de vooruitgang
van de patiënt volgen en feedback geven door het paar regelmatig vragen te
stellen over de uitgevoerde oefeningen.
De combinatie van face-to-face ondersteunde CME met tele-revalidatie is bedoeld
om de motivatie, zelfeffectiviteit en zelf gegenereerde fysieke activiteit te
vergroten. (13) Bovenstaande componenten zullen worden opgenomen in de
geallieerde revalidatie met behulp van tele-revalidatie na een beroerte
(Armed4Stroke) programma. Het programma armed4stroke kan starten tijdens
intramurale of poliklinische revalidatie.

Het programma Armed4Stroke is gericht op het trainen van naasten als
co-therapeut voor CME om het niveau van oefeningen thuis te verhogen en de
overgang van intramurale revalidatie naar de gemeenschap te vergemakkelijken.
Het primaire doel van deze studie is om de toegevoegde waarde te beoordelen van
het gebruik van tele-revalidatiediensten, gecombineerd met door naasten
gemedieerde oefeningen om het niveau van zelfgerapporteerde mobiliteit thuis te
verbeteren, zoals gemeten met het mobiliteitsdomein van de Stroke Impact Scale.

Secundaire doelstellingen zijn om de toegevoegde waarde van de Armed4Stroke te
beoordelen voor wat betreft:
- De opnameduur bij patiënten die de CME-interventie starten tijdens klinische
revalidatie.
- De overgang van ziekenhuis of revalidatiecentrum naar de thuissituatie
- Functionele uitkomsten, zoals loopsnelheid en afstand, balans en de mate van
zelfstandigheid tijdens de ADL
- Psychosociale uitkomsten, zoals self-efficacy, angst en depressie van patiënt
en naaste en kwaliteit van leven.

single-blinded randomized controlled trial.

Het Armed4Stroke-programma bestaat uit acht weken aanvullende oefentherapie met een naaste, ondersteund door tele-revalidatie, naast de gebruikelijke therapie. De doelen en vorderingen van de patiënt zijn leidend bij het stellen van de aanvullende oefentherapie. Als de doelen eerder dan 8 weken zijn behaald, kan de therapeut, in overleg met de patiënt en verzorger, besluiten het CME-programma eerder te stoppen en over te schakelen naar het revalidatieprogramma om het bereikte niveau van functioneren te handhaven. Aanvullende oefentherapie Bij aanvang van de interventie ontvangt het koppel een op maat gemaakt oefenprogramma, met taakspecifieke oefeningen die zich richten op lopen en aan lopen gerelateerde activiteiten. Het oefenprogramma is progressief van aard en is ontwikkeld om belangrijke mijlpalen te behalen voor loopvaardigheid, waarop doelen worden gebaseerd. Deze mijlpalen zijn gebaseerd op de mening van deskundigen en op de items van de hiërarchische Rivermead Mobility Index. (16) Het programma wordt ondersteund door video's van de oefening, die zijn ingebouwd in een web- based tele-revalidatiesysteem. De patiënt en hun naaste worden gevraagd om minimaal 5 keer per week gedurende 30 minuten oefeningen te doen. Patiënten kunnen aangeven of zij de oefening hebben gedaan of niet. Het tele-revalidatiesysteem omvat ook oefeningen die de patiënt zelfstandig kan uitvoeren. Tegen het einde van de interventieperiode zou een van de doelen ook moeten zijn om de begeleiding van de naaste te verminderen en de zelfstandigheid van de patiënt te vergroten. Het paar heeft regelmatig face-to-face sessies met de fysiotherapeut. Er zullen minstens 4 face-to-face sessies zijn gedurende de hele interventieperiode. In deze sessies wordt het oefenprogramma aangepast aan de voortgang van de patiënt en aan (bijgestelde) doelen. De face-to-face-ondersteuning zal er ook op gericht zijn de deelnemers aan het onderzoek te helpen de motivatie te behouden om het programma voort te zetten en eventuele belemmeringen voor gezamenlijk of alleen oefenen te identificeren en aan te pakken. Tele-revalidatie Het op het internet gebaseerde tele-revalidatiesysteem is een aanvulling op de face-to-face-ondersteuning. Via dit systeem kan de patiënt a-synchroon communiceren met de fysiotherapeuten. Deze communicatie vindt plaats in een berichtenomgeving, wat betekent dat communicatie plaatsvindt door het uitwisselen van email-berichten. De therapeut kan het web-gebaseerde tele-revalidatiesysteem gebruiken om de naleving van de CME te controleren. Daarnaast kan de therapeut communiceren met de patiënt en kan hij de voortgang van de patiënt regelmatig volgen om de patiënt vragen te stellen over de uitgevoerde oefeningen en feedback te geven op de voortgang. Er kunnen berichten worden verzonden waarin de doelen en oefeningen worden herhaald om het koppel gemotiveerd te houden. De deelnemers aan de controlegroep zullen de gebruikelijke zorg ontvangen volgens de Koninklijke Nederlandse Richtlijnen voor Fysiotherapie. (17)

Het toegevoegd risico van de onderzoekshandelingen voor de veiligheid van de
proefpersoon is verwaarloosbaar, deelnemers krijgen een combinatie van
bestaande therapie vormen. Er is sprake van een zeer geringe kans op lichte
schade, als de proefpersoon ondanks maatregelen bijvoorbeeld valt tijdens het
oefenen.
De belasting van het Armed4Stroke programma bestaat uit 4 face-to-face sessies
met de therapeut van 30-60 minuten en we vragen deelnemers 150 minuten per week
te oefenen gedurende 8 weken. Daarnaast bestaat de belasting van het onderzoek
voor alle deelnemers uit het bijhouden hoeveel ze oefenen in een dagboek
gedurende 8 weken en uit 3 metingen met een onderzoeker van 120 minuten. De
meting bestaat uit enkele vragenlijsten (vb. zelf-gerapporteerde mobiliteit en
stemming) en functionele tests (vb. balans en loopsnelheid) Indien de patiënt
in de looptijd van het onderzoek met ontslag naar huis gaat zullen we in de
weel van het ontslag en 3 maanden na het ontslag nog vragen om 1 extra
vragenlijst in te vullen. Hiervoor hoeft patient of mantelzorger niet speciaal
naar het revalidatiecentrum te komen.