Delier bij oudere patienten met heuptrauma

Jaarlijks presenteren 18000 patienten zich met een heupfractuur op de SEH en
worden opgenomen in een ziekenhuis. De incidentie is 5-13 per 10000, gelijk aan
andere Westerse landen. De incidentie neemt snel toe bij patienten van 55 jaar
en ouder. In de toekomst is een exponentiele stijging van heupfracturen te
verwachten (40% tot 2025), mede doordat er meer ouderen bij komen en omdat deze
ouderen daadwerkelijk ouder worden ('double-aging' fenomeen).

Heupfracturen zijn geassocieerd met pijn en pijn is gerelateerd aan
complicaties. Een belangrijke complicatie van een heupfractuur bij de oudere
patient is een delier. Dit treedt op in 25% van alle patienten met een
heupfractuur, gedurende het klinisch beloop. Voor een groot deel van de
patienten, ligt de trigger voor het delier in de acute / preoperatieve fase.
Hierin spelen opioidgebruik en niet adequaat behandelde pijn een belangrijke
rol. Een delier is geassocieerd met negatieve gevolgen: verlengde opnameduur in
het ziekenhuis, vaker vallen, hogere mortaliteit, verminderd psychisch en
fysiek functioneren, verlies van kwaliteit van leven, grotere kans op heropname
in het ziekenhuis en in een verpleeghuis, verhoogde kans op dementie en hogere
kosten voor de maatschappij. Het is duidelijk dat voorkomen van een delier de
voorkeur heeft boven het behandelen van een delier en hier dient de focus dan
ook te liggen. De IGZ heeft screening op een delier een kwaliteitsindicator
voor ziekenhuizen gemaakt en ook in de VS wordt in de richtlijnen hier de
nadruk op gelegd.
Aangezien ernstige onbehandelde pijn geassocieerd is met een groter risico op
een delier, dient pijn zo snel en zo optimaal mogelijk behandeld te worden in
de kwetsbare groep van patienten met heupfracturen, aangezien preoperatieve
pijn direct geassocieerd is met het optreden van een delier. Daarnaast hebben
patienten met postoperatieve pijn meer kans op een verlengde
ziekenhuisopnameduur, vertraagde mobilisatie en verminderd functioneren op
langere termijn.

De huidige nationale richtlijn voor farmacologische pijnbestrijding van acute
traumatische pijn adviseert bij matige en ernstige pijn systemische
(intraveneus toegediende) opioiden als eerste keus. Met name morfine en andere
langwerkende opioiden worden geadviseerd. Deze worden vaak gecombineerd met
paracetamol en soms met NSAID's. Echter, pijnbestrijding bij de oudere patient
is een uitdaging, gezien de fysiologische, leeftijdsgerelateerde veranderingen
en andere effecten van medicijnen door veranderde distributie, metabolisme en
eliminatie. Opioiden leiden sneller tot hypotensie, respiratoire depressie,
misselijkheid en braken, urineretentie en sedatie. Daarom worden deze
medicijnen vaak ondergedoseerd, waardoor pijn onvoldoende wordt bestreden en de
kans op een delier vergroot. Ook zijn opioiden en NSAID's zelf geassocieerd met
het optreden van een delier. Een lokaal zenuwblok vermindert de kans op deze
systemische bijwerkingen van medicatie die gebruikt worden in de dagelijkse
praktijk.

Een voorbeeld van een lokaal zenuwblok dat frequent wordt gebruikt bij
patienten met heupfracturen is het Fascia Iliaca Compartment Blok (FICB). Bij
een FICB worden lokaalanesthetica (LA) geinjecteerd onder de fascia iliaca,
teneinde de nervi femoralis, obturatorius en cutaneus lateralis te verdoven. Zo
wordt anesthesie van de heup, het dijbeen en de knie bereikt. De plek van
toediening van het blok ligt ver van de grote zenuwen en bloedvaten en de
risico's zijn minimaal. Peroperatief vermindert een FICB de behoefte aan
systemische analgesie na een totale heupoperatie en vermindert urine
incontinentie vergeleken met morfine. Case series en historisch gecontroleerde
studies laten zien dat een single-shot FICB veilig is, snel kan worden
toegepast en een makkelijke procedure met een uitstekend resultaat m.b.t.
pijnbestrijding. Het blok vermindert de opioid behoefte en er is een laag
risico op complicaties beschreven bij kinderen en volwassenen met femur en
heupfracturen. Een single-shot FICB was superieur aan morfine en NSAID's bij
patienten met femurschacht- en heupfracturen. Een delier als eindpunt is
beschreven in 1 RCT; er werd een lagere incidente gevonden na herhaaldelijke,
blind-toegepaste (dus niet echogeleid), single-shot FICB's. Echter; deze studie
was niet gedaan in de acute setting en pethidine was gebruikt als vergelijking
(pethidine geeft een hogere kans op een delier). Een continu FICB (dus met
gebruik van een catheter) is beschreven in 2 case series bij patienten met
heupfracturen. Dit gaf uitstekende controle van de pijn, dit verminderde de
ziekenhuisopnameduur en er waren geen infecties opgetreden.
Van alle beschikbare literatuur is de overall kwaliteit onder de maat, met name
door methodologische beperkingen (gebrek aan controlegroepen, geen
randomisatie, geen 'concealed allocation' en een grote kans op bias), door het
gebruik van single-shot FICB's (wat, indien herhaaldelijk toegediend een hoger
risico op infecties zal geven) en een gebrek aan medische eindpunten (zoals het
optreden van een delier). Een goed uitgevoerde RCT kan solide data opleveren en
uitsluitsel geven over mogelijke klinische eindpunten en een kosten-baten
analyse, gezien de hoge maatschappelijke kosten van een delier bij een
heupfractuur.

In deze studie onderzoeken wij het gebruik van een echogeleid continue FICB,
geplaatst, binnen 2 uur na binnenkomst op de SEH. Door een catheter achter te
laten in het compartiment onder de fascia iliaca, zorgen wij voor een route
waardoor LA continue kan worden toegediend, tot 2 dagen postoperatief, zonder
de noodzaak tot herhaaldelijke keren aanprikken van het blok.
De studie zal bewijs opleveren t.a.v. het gebruik van een continue FICB, vroeg
toegediend in het klinisch beloop, reeds op de SEH. Er is geen bewijs over
effectiviteit in pijnbestrijding en preventie van een delier wanneer vroeg
hiermee gestart wordt en wanneer dit blok gecontinueerd wordt gedurende het
gehele klinische beloop.

De DEPTHip Studie onderzoekt of het gebruik van een continue echogeleid FICB
met achterlaten van een catheter, toegediend op de SEH binnen 2 uur na
presentatie van een oudere patient met een heupfractuur, de incidentie van een
delier gedurende het klinisch beloop (ziekenhuisopname en de 1e drie maanden na
ontslag) kan verminderen. De studie zal worden uitgevoerd volgens
(inter)nationale regelgeving (WMO, GCP, Verklaring van Helsinki 2004).

HYPOTHESE
Pijn wordt meer consistent en meer effectief, sneller na presentatie,
behandeld. Er zullen geen bijwerkingen zijn, die geassocieerd zijn met
systemische pijnmedicatie (intraveneuze opioiden) en er zal minder andere
pijnmedicatie nodig zijn. Dit alles zal de kans op het ontwikkelen van een
delier verminderen bij een oudere patient met een heupfractuur.

ONDERZOEKSVRAAG
Leidt het gebruik van een continue echogeleid FICB, toegediend op de SEH,
vergeleken met usual care met systemische pijnmedicatie tot een lager risico op
het ontwikkelen van een delier tot drie maanden na ontslag uit het ziekenhuis
bij oudere patienten met een heupfractuur?

Dit is een prospectieve, open, multicenter, gerandomiseerde interventiestudie
in 4 verschillende centra: het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, het
TerGooi ziekenhuis in Hilversum en beide locaties van het Amsterdam UMC (dus
zowel locatie VUmc als AMC). Dit zijn dus twee STZ en twee academische centra).
Daarnaast zijn gedurende enige tijd patienten geincludeerd in het Slotervaart,
totdat dit ziekenhuis ging sluiten.
Patiënten loten 1:1 voor een continue FICB of voor 'standaard' pijnbehandeling
(volgens nationale richtlijnen), follow-up is 3 maanden na ontslag uit het
ziekenhuis.

Patients worden gerandomiseerd en loten voor 1 van de volgende 2 pijnbehandelingsstrategieen: 1. De Interventie Echogeleide toediening van een continue FICB, met achterlating van een catheter, welke tot 2 dagen na de operatie in situ blijft. Door deze catheter in situ te laten wordt pijn continue behandeld door middel van titreren van LA in de complete per-operatieve periode. Voor uitgebreide beschrijving van de techniek van toedienen en omgaan met dit continue FICB; zie hoofdstuk 5.1 van het studieprotocol. 2. De Vergelijking: 'traditional care' Bij matige en ernstige pijn adviseert de huidige nationale richtlijn voor farmacologische pijnbestrijding bij acute traumatische pijn systemische opioiden als eerste keus en morfine als medicijn van eerste keus wanneer langduriger werkende analgetica worden verlangd. Bij patienten met heupfracturen worden intraveneuze opioiden vaak gebruikt in combinatie met intraveneus paracetamol. De NICE richtlijn (2011) over pijnbestrijding bij heupfracturen adviseert paracetamol als eerste keus en opioiden als paracetamol alleen onvoldoende werkt (wat in de dagelijkse praktijk altijd het geval is bij een zeer pijnlijke aandoening als een heupfractuur). Gedurende het verblijf op de SEH en in het ziekenhuis is dit in de dagelijkse praktijk het standaard pijnbestrijdingsbeleid. Gewoonlijk wordt vlak de operatie een lokaal zenuwblok gegeven, soms met achterlating van een catheter. Postoperatieve pijn wordt behandeld met een combinatie van intraveneuze en orale opioiden en paracetamol.

Patienten worden behandeld met geregistreerde medicatie die wordt toegediend
voor dezelfde indicatie (pijn bij heupfractuur) door middel van dezelfde route
als waarvoor de medicatie is goedgekeurd en reeds wordt gebruikt in de
dagelijkse praktijk. Alleen de timing van de interventie (het zenuwblok) is
verschillend van de dagelijkse praktijk. Alle patienten die deelnemen lopen
risico op de bekende bijwerkingen van de gebruikte medicatie, zoals beschreven
in het desbetreffende SPC document en de risico's van de interventie. Deze zijn
volgens de literatuur klein: lage kans op infectie en op toxiciteit. De
risico's van 'usual care' zijn door de systemische bijwerkingen van de
medicijnen die gebruikt worden in de dagelijkse praktijk. Het voordeel
(benefit) van deelname is dat er verhoogde alertheid is op het ontstaan van een
delier en verhoogde aandacht voor de aanwezigheid van pijn bij de patient. In
het geval een delier wordt voorkomen, verminderen de complicaties hiervan
evenals de gezondheidszorgkosten die hiermee direct gerelateerd zijn.