Veilige reductie van het aantal cystoscopieën bij patiënten met microscopische hematurie (SeARCH Trial).

Standaard diagnostiek bij patiënten met microscopisch hematurie is visuele
inspectie van de blaas met een cystoscopie om de aanwezigheid van blaaskanker
uit te sluiten. Echter, bij slechts 2-3% van de patiënten met microscopische
hematurie wordt daadwerkelijk een blaastumor gevonden.(1) Dit betekent dat een
heel groot deel van de cystoscopieën overbodig is, het percentage patiënten dat
een cystoscopie ondergaat zonder dat er een tumor wordt gevonden, is ongeveer
95%.(5) Dit doet een groot beroep op beschikbare middelen en zorgkosten gezien
de kosten van een cystoscopie wordt geschat tussen $161 en $222.(15) Daarnaast
wordt een cystoscopie door patiënten vaak als pijnlijk en oncomfortabel
ervaren. (9, 10) Bovendien is de sensitiviteit van een cystoscopie van de blaas
geen 100% en worden de hogere urinewegen niet in beeld gebracht waardoor een
tumor in de hogere urinewegen niet kan worden uit gesloten.(16)
Met deze studie willen we bewijzen dat door gebruik van een moleculaire
urinetest als *urine-first* strategie onderscheid gemaakt kan worden tussen
patiënten met microscopische hematurie met een lage kans op blaaskanker en
patiënten met een hoge kans op blaaskanker. Zo hoeven alleen patiënten met een
hoog risico een cystoscopie en nadere beeldvorming te ondergaan en kan onnodige
diagnostiek gereduceerd worden. Vanwege de lage incidentie van blaaskanker in
de microscopische hematurie populatie, moet een urinetest in deze setting aan
drie voorwaarden voldoen: I) de test moet een hoge negatief voorspellende
waarde (NPV) hebben om onnodige invasieve cystoscopieën te voorkomen, d.w.z.
urinetest negatief, afwezigheid van blaastumor, II) de test moet een hoge
sensitiviteit hebben voor de detectie van blaaskanker om het aantal
fout-negatieve uitkomsten te minimaliseren: d.w.z. urinetest negatief,
aanwezigheid van blaastumor en III) de test moet een hoge specificiteit hebben,
d.w.z. urine test positief aanwezigheid blaastumor, aangezien dit de mogelijke
reductie van het aantal cystoscopieën weergeeft. De voorgaande twee
retrospectieve en prospectieve studie lieten robuuste testprestaties zien, met
een sensitiviteit en specificiteit >90% en NPV>99%.(6-8) De test lijkt dus
adequaat blaastumoren te detecteren.
Om gebruik van een nieuwe urinetest in de dagelijkse praktijk te rechtvaardigen
dient de klinische impact van de *urine-first* strategie in een klinische
setting te zijn aangetoond.(14) Hiervoor vergelijken wij in deze
gerandomiseerde studie de *urine-first* strategie, waarbij alleen patiënten met
een afwijkende testuitslag een cystoscopie krijgen versus *care-as-usual*
waarbij alle patiënten met microscopisch hematurie een cystoscopie ondergaan.

Het bepalen van de klinische impact van een moleculaire urine test als *urine-
first* strategie in de dagelijkse diagnostiek bij patiënten met microscopische
hematurie.

Een multicenter, prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek in
zeven ziekenhuizen: Amphia ziekenhuis, Elisabeth-TweeSteden Hospital, Erasmus
MC, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Haga ziekenhuis, IJsselland ziekenhuis,
Isala ziekenhuis, Rijnstate ziekenhuis, Treant zorggroep en Onze Lieve Vrouwe
Gasthuis.

Het potentiële risico voor patiënten die meedoen aan deze studie is het missen
van een blaastumor. De drie voorgaande studies toonde echter zeer goede
testresultaten met constante sensitiviteit >90% en negatief voorspellende
waarde >99%.(6-8) De voorgaande prospectieve studie toonde bij gebruik van één
urinetest in totaal één fout-negatieve testuitslag in de microscopische
hematurie groep.(8) Dit was een niet-invasieve, laaggradige tumor met een zeer
lage kans tot progressie (TaG1).(18) In deze studie vragen wij patiënten na een
negatieve urine test vier weken later nogmaals urine op te sturen om dezelfde
test te herhalen. Daarbij bieden wij patiënten de mogelijkheid om na twee
opeenvolgende negatieve urinetesten alsnog een cystoscopie te ondergaan.
Implementatie van de *urine-first* strategie biedt verschillende voordelen voor
de patiënt:
I) De patiënt hoeft geen cystoscopie te ondergaan, wat meestal als een
vervelend en ongemakkelijk onderzoek wordt ervaren.(9, 10)
II) De urinetest toonde in de voorgaande studie aan, in staat te zijn tumoren
in de hogere urinewegen te identificeren terwijl bij een cystoscopie enkel de
blaas in beeld wordt gebracht.(8)
III) Alleen patiënten met een hoog risico op blaaskanker worden getrieerd voor
een CT-scan, wat leidt tot minder onnodige blootstelling aan straling.(11)
IV) Kwaliteit van een cystoscopie neemt toe wanneer de uroloog zich bewust is
van een positieve testuitslag.(12)
V) Een urine test lijkt een meer kosteneffectieve benadering dan een
cystoscopie voor alle patiënten.(8, 12, 13)