De Lifestyle InterVEntion Studie in de huisartsenpraktijk: LIVES - HA

Depressie is een groot probleem, met een levenslange prevalentie van 15-18%
(WHO 2008) en een terugvalpercentage van 42% over 20 jaar (Hardeveld et al.
2013). De jaarlijkse economische last van depressie in Nederland is 1,6 miljard
euro voor zorgkosten en 1,8 miljard euro voor verlies van arbeidsproductiviteit
(Trimbos Instituut 2009). In Nederland behandelen huisartsen 70-80% van de
patiënten met een depressie (Verhaak et al. 2009). Naast een verminderde
kwaliteit van leven (Rapaport 2015) hebben patiënten met een depressie ook een
sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten (HVZ) en sterfte door hart- en
vaatziekten. Studies toonden aan dat patiënten met een depressie 81% meer
risico hebben op het ontwikkelen van HVZ (Nicholson, Kuper en Hemingway 2006),
en een 1,4-1,8 keer verhoogd risico op hartziekte, hypertensie en beroerte
(Nicholson, Kuper en Hemingway 2006; Meng et al. 2012). Bovendien is hart- en
vaatziekten de meest voorkomende doodsoorzaak bij patiënten met psychische
stoornissen (Druss en Walker 2011), waardoor het risico op zelfmoord veel
groter is (Kisely et al. 2013). Een klein deel van dit verhoogde risico op HVZ
en sterfte door HVZ kan worden toegeschreven aan het gebruik van antidepressiva
(Simoons et al. 2019) en onderbenutting van de gezondheidszorg (Ten Have et al.
2013). Het grootste deel van het verhoogde risico wordt echter toegeschreven
aan een ongezonde leefstijl (De Hert et al. 2010). Interessant is dat deze
ongezonde levensstijl leidt tot meer depressieve symptomen en een verminderde
kwaliteit van leven, waardoor een gevaarlijke vicieuze cirkel ontstaat. Daarom
kan een verandering van levensstijl tweeledig gunstig zijn voor patiënten met
een depressie.

Het is bekend dat multimodale leefstijlinterventies (MLI's) effectief zijn bij
het voorkomen van HVZ en als behandeling van obesitas en diabetes (Doughty et
al. 2017). Er zijn ook aanwijzingen dat patiënten met psychische problemen baat
kunnen hebben bij MLI's, zowel in termen van fysieke als mentale gezondheid,
meestal uit onderzoeken die zijn uitgevoerd in psychiatrische poliklinische
instellingen. Bij patiënten met een psychose had een leefstijlinterventie een
groot effect op depressieve symptomen en resulteerde het na twee tot zes
maanden in een matige afname van het lichaamsgewicht (Bruins et al. 2014). Bij
patiënten met recidiverende depressie was een leefstijlinterventie effectief in
het voorkomen van depressieve terugval (Goracci et al. 2016), en
voedingsadvisering was effectief in het verminderen van depressieve symptomen
(Jacka et al. 2017). De conclusie van een recente systematische review en
meta-analyse, die studies in verschillende settings omvatte, is dat
leefstijlinterventies kunnen resulteren in een klinisch significante
verbetering van zowel depressieve symptomen als kwaliteit van leven, zij het
een bescheiden verbetering (Wong et al., 2021).
Voor zover wij weten, is er slechts één onderzoek uitgevoerd naar een MLI voor
patiënten met depressie of angst in de eerste lijn (Forsyth, Deane en Williams
2015). Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) met 119 deelnemers
toonde een significant effect op de body mass index over een periode van drie
maanden, maar niet op de depressiescores. Dus hoewel leefstijlinterventies
effectief lijken te zijn in psychiatrische poliklinische instellingen, is het
bewijs voor het gebruik ervan bij patiënten in de eerste lijn gebaseerd op
slechts één onderzoek. Dat is jammer, want het merendeel (65% tot 80%) van de
patiënten met een milde tot matige depressie wordt in de huisartsenpraktijk
behandeld (Verhaak et al., 2012). Het belangrijkste verschil tussen
eerstelijnszorg en psychiatrische poliklinische setting is dat patiënten in de
eerstelijnszorg doorgaans een minder ernstig prognostisch profiel hebben met
betrekking tot hun psychiatrische stoornis en HVZ-risico dan patiënten in een
GGZ-setting. Daarom is het onwaarschijnlijk dat de resultaten van studies
uitgevoerd in een psychiatrische poliklinische setting generaliseerbaar zijn
naar de eerstelijnszorg.

Op basis van deze overwegingen hebben we besloten om de mogelijkheid van een
MLI specifiek voor depressieve patiënten in de huisartsenpraktijk te
onderzoeken. Sinds januari 2019 worden in Nederland vier MLI's vergoed door
zorgverzekeraars. (https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_236692_22/). Deze MLI's
voldoen echter niet aan de specifieke behoeften van patiënten met een depressie
en in sommige MLI's zijn psychische problemen zelfs een uitsluitingscriterium
voor deelname. Daarom hebben we onze eigen MLI ontwikkeld. Hiervoor hebben we
het veelgebruikte Coaching op Leefstijl (CooL)-programma (van Rinsum 2018), dat
wordt aanbevolen door de Nederlandse Zorgautoriteit, uitgebreid en aangepast
aan de ziektespecifieke problemen en behoeften van patiënten met een depressie.
Depressieve patiënten hebben vaak motivatie- en zelfmanagementproblemen
(American Psychiatric Association 2013). De substantiële aanpassingen aan het
programma zijn daarom bijvoorbeeld het met grote voorkeur (niet verplicht)
betrekken van een persoon in de buurt van de patiënt (*buddy* of *trustee*) en
het combineren van groeps- en individuele formats. Deze MLI is getest (N=42) in
de GGZ Drenthe en huisartsenpraktijk (N=8) met veelbelovende resultaten. Meer
informatie over de ontwikkeling en inhoud van ons MLI vindt u in hoofdstuk 5.1.

Alvorens verder te gaan met een grootschalige gerandomiseerde studie om de
kosteneffectiviteit van onze MLI in de huisartspraktijk te evalueren, is het
essentieel om een **beter begrip te krijgen van de haalbaarheid in deze
setting. Hoewel we onze MLI eerder hebben getest bij acht patiënten met
depressie en obesitas in de eerste lijn, blijven veel vragen over een
grootschaligere studie onbeantwoord. De huidige real-world haalbaarheidsstudie
heeft tot doel antwoorden te geven op deze vragen.

Primaire doelstelling
Ons primaire doel is om de haalbaarheid van een grote pragmatische studie naar
de (kosten-)effectiviteit van een MLI op maat voor patiënten met een depressie
in de huisartspraktijk te onderzoeken en om mogelijke belemmeringen en
bevorderende factoren te evalueren in een procesevaluatie. Dit stelt ons in
staat om in de eerstelijnszorg de haalbaarheid in te schatten van het uitvoeren
van zo*n onderzoek in real-world scenario's en sleutelfactoren te identificeren
die van invloed kunnen zijn op de succesvolle uitvoering ervan.

Secundaire doelstelling:
Een indruk krijgen van de variantie in de uitkomstmaten voor mentale
gezondheid, leefstijlfactoren, functioneren, herstel, welzijn, slaapkwaliteit,
zelfrespect, kwaliteit van leven, zorgkosten, antropometrie en bloeddruk voor
de toekomstige steekproefgrootte berekening voor de hoofdstudie.

Om aan deze doelstellingen te voldoen, zullen we het RE-AIM-raamwerk gebruiken,
dat de haalbaarheid evalueert van het implementeren van een interventie in de
praktijk aan de hand van vijf dimensies: (1) Bereik, (2) Effectiviteit, (3)
Adoptie, (4) Implementatie en ( 5) Onderhoud (Glasgow et al., 1999). In deze
studie zullen we alleen de dimensies Reach, Adoption and Implementation van het
RE-AIM-raamwerk beoordelen om de haalbaarheid van toekomstig grootschalig
(kosten-)effectiviteitsonderzoek te evalueren. We zijn van mening dat het
evalueren van de effectiviteits (2) en onderhoudsdimensie (5) geschikter zijn
voor een in de toekomst uit te voeren gerandomiseerde gecontroleerde studie.

De Lifestyle InterVEntion Study-GP (LIVES-GP) is een observationele
prospectieve single-group cohortstudie onder patiënten met een veelvoorkomende
depressie in de eerste lijn die ook voldoen aan de criteria van minimaal
overgewicht volgens de NHG-richtlijn *Obesitas*. Individuele patiënten worden
gedurende 42 weken onderzocht in deze haalbaarheidsstudie (inclusief een
interventie van 18 weken en 24 weken follow-up). Om onze onderzoeksvragen te
beantwoorden, implementeren we een MLI die specifiek ontwikkeld werd voor
patiënten met comorbide depressie en metabole afwijkingen in een GGZ-setting.
De implementatie zal plaatsvinden bij patiënten met depressie en overgewicht
die worden behandeld in huisartsenpraktijken in Noord-Nederland. Parameters van
Bereik, Adoptie en Implementatie zullen worden gedocumenteerd naast metingen
van uitkomsten om de variantie hierin te beoordelen. Deze metingen worden
uitgevoerd bij baseline, einde van de behandeling (18 weken na baseline) en zes
maanden na afronding van de interventie (week 42) Naast kwantitatieve gegevens
verzamelen we kwalitatieve gegevens op basis van interviews Deze interviews
worden afgenomen bij baseline , aan het einde van de interventie (na 18 weken)
en bij de follow-up (6 maanden na de interventie). e interviews zullen worden
gehouden onder ongeveer 8-12 patiënten, afhankelijk van het aantal dat nodig is
om gegevensverzadiging te bereiken.

Startpunt is de door de Nederlandse Zorg Autoriteit aanbevolen CooL interventie. Deze wordt aangevuld met innovaties waarvan verondersteld kan worden dat ze deze GLI geschikt maken voor patiënten met depressie die moeite hebben met initiatief en zelfregie. De mogeijke aanpassingen worden gemaakt op basis van literatuurverkenning naar meest theoretische augmentatie strategieën bij leefstijlinterventies. Voorlopige resultaten laten zien dat de interventie behalve voldoende intensief en langdurig moet worden gegeven, geschikt kan worden voor depressie door toevoeging van innovaties: a) Betrekken van een maatje (buddy) uit de directe leefomgeving van de patiënt (een vriend/ vriendin, of familielid) bij de leefstijlinterventie: augmentatie met sociale steun. Dit zal extrinsieke motivatie geven en kan ervoor zorgen dat de patiënt steun krijgt in het veranderen van de leefomgeving; Het betrekken van een maatje is niet verplicht maar wordt sterk aangeraden. b) Ondersteuning van toename van activiteiten niveau: augmentatie van de module actief bewegen. Met hulp van een activity tracker gedurende de gehele behandelperiode gaan patiënten persoonlijke doelen stellen op het gebied van bewegen. c) Versterking van motivatie en geloof in het succesvol volbrengen van de interventie, door de groepssessies aan te vullen met oefeningen vanuit positieve psychologie en vanuit >competitive memory training>; d) Vergroten van gezondheidskennis -en kunde door toevoeging van >hands on> praktijklessen in gezond eten kopen en koken: augmentatie van de module gezonde voeding). GLI-LEEF wordt gepersonaliseerd aan de hand van specifieke leefstijlproblemen bij een gegeven patiënt. De persoon stelt aan het begin van de training zijn/ haar persoonlijke doelen op, en wordt op basis van deze persoonlijke doelen ook gevolgd tijdens de training. GLI_LEEF richt zich op lichamelijke activiteit, dieet, stress, slaap, en alcohol en tabaks gebruik. GLI-LEEF wordt in principe multidisciplinair uitgevoerd, met praktijkondersteuners en lifestyle coaches onder regie van de huisarts. Het prototype van GLI-LEEF werd reeds gemaakt door GGZ Drenthe. De leefstijlinterventie is ontworpen om zes maanden te duren, met 14 wekelijkse groepssessies van 1,5 tot 2 uur en vier individuele sessies van 45 tot 60 minuten (1, 6, 12 en 18) met ten minste één persoon uit het ondersteuningsnetwerk van de patiënt. of gezin (bij voorkeur in hetzelfde huishouden). Alle sessies worden afgesloten met individuele huiswerkoefeningen en elke sessie begint met een 10 tot 15 minuten durende positieve psychologische interventie (PPI) gericht op het verbeteren van het gevoel van eigenwaarde, en 5 tot 15 minuten fysieke activiteit. Deze sessies worden gevolgd door twee boostersessies na ongeveer twee en zes maanden, afhankelijk van de individuele behoeften van de patiënt.

De leefstijlinterventie haalbaarheidsstudie is vrij uitgebreid met een flink
aantal bezoeken, vragenlijsten en huiswerk tussendoor. Aan de andere kant
brengt de studie minimale risico's met zich mee voor het onderwerp. In
verschillende modules wordt praktijkervaring gegeven om een **gezondere
leefstijl te bevorderen, maar de interventie heeft een adviserend en niet
verplichtend karakter. Metingen zijn vragenlijsttype of niet-invasieve
antropometrie. Patiënten zullen gevraagd worden om een **activity tracker
(Fitbit) te dragen, maar het belangrijkste doel hiervan is om de patiënt te
motiveren, niet om hem te controleren.
Aan de andere kant zou het onderzoek positieve effecten kunnen hebben, namelijk
een verbeterde levensstijl, wat kan bijdragen aan een betere lichamelijke en
geestelijke gezondheid. Uiteindelijk hopen we de levensverwachting en kwaliteit
van leven van de doelgroep te verbeteren.
Ook voor de buddy is deelname vrij omvangrijk en kan het wat spanning oproepen
tussen de deelnemer en de buddy. Dit zal echter nauwlettend worden gevolgd.
Bovendien kan de buddy net zo profiteren van de interventie als de deelnemer.