Primair doel van de studie is om te bepalen of incisionele negatieve druk therapie inderdaad leidt tot minder klinisch relevante* post-operatieve wondcomplicaties na gecontamineerde buikwandreconstructies
ID
Bron
Verkorte titel
Aandoening
- Buikbreuken en andere buikwandaandoeningen
- Bacteriële infectieziekten
- Huid en onderhuids weefsel therapeutische verrichtingen
Synoniemen aandoening
Betreft onderzoek met
Ondersteuning
Onderzoeksproduct en/of interventie
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten
Primaire uitkomst van de PRESSURE Trial zal zijn het aantalpatiënten met
klinisch relevante SSO <30 dagen na de operatie.
Een SSO wordt klinisch relevant geacht als de behandeled arts schat dat de SSO
van dermate ernst is dat deze nadere actie behoeft anders dan lichamelijk
onderzoek, zoals bijvoorbeeld een echo/CT of antibiotica.
De volgende post-operatieve wondcomplicaties vallen onder SSO voor de primaire
uitkomst:
• een oppervlakkige wondinfectie zoals gedefinieerd door de CDC, maar met de
kleine aanpassing dat het openen van de wond niet telt als oppervlakkige
wondinfectie als deze niet bewezen is middels kweek. Het afnemen van een kweek
is vereiste bij het openen van de wond door klinici.
Infectie van de huid of het subcutane weefsel van de incisie
EN de patiënt heeft minstens één van de volgende kenmerken:
a. purulente drainage uit de incisie
b. organismen geïdentificeerd met adequaat afgenomen kweek
EN
Diagnose van oppervlakkige wondinfecite door de behandelend arts.
Als er naast een oppervlakkige wondinfectie sprake is van wonddehiscentie dan
wordt dit geregistreerd.
• Diepe wondinfectie zoals gedefinieerd door de CDC, maar met de kleine
aanpassing dat het openen van de wond niet telt als diepe wondinfectie tenzij
bewezen middels kweek. Het afnemen van een kweek is een vereiste bij het openen
van de wond.
Infectie betreffende de fascie en spierlagen van de buikwand
EN
de patiënt heeft één van de volgende kenmerken:
a. Purulente drainage uit de wond
b. Een diepe incisie die spontaan wijkt, of met opzet geopend is door de
behandelend arts met organismen aangetoond op kweek.
Bij dehiscentie zonder aangetoonde infectie zal dit geregistreerd worden als
wonddehiscentie en niet als diepe wondinfectie.
EN
De patiënt heeft één van de volgende kenmerken: koorts (>38 graden);
gelocaliseerde pijn of gevoeligheid.
c. een abces of andere aanwijzing voor infectie van de diepe incisie bij
diagnostiek
• Wond cellulitis
Gedefinieerd als wond erytheem behandeld met antibiotica zonder verdere
manipulatie als drainage of openen van de incisie.
• Wond dehiscentie
Gedefinieerd als het wijken van de wondranden zonder te voldoen aan de criteria
voor wondinfectie, waarvoor actie is ondernomen zoals bijvoorbeeld het plaatsen
van hechtigen of een heroperatie.
• Enterocutane fistulae
Gedefinieerd als een verbinding tussen de tr. digestivus en de buikwand die
niet met opzet gecreëerd is door de chirurg.
• Seroom
Gedefinieerd als een seroom waar actie voor is ondernomen zoals
bijvoorbeeld beeldvorming of drainage.
• Hematoom
Gedefinieerd als een hematoom waar actie voor ondernomen is zoals
bijvoorbeeld beeldvorming of drainage.
• Huid ischemie/necrose
Gedefinieerd als de 6 P's van ischemie (the six P*s: pain, pallor,
pulseless, paraesthesia, paralysis, poikilothermia (not being able to regulate
temperature)
SSO monitoring
Monitoring zal plaatsvinden middels actieve patiënt gebaseerde surveillance in
combinatie met ante en post-ontslag surveillance methodiek:
• Examinatie van de patiënt door de behandelend arts bij ontslag en in de
4e week na ontslag
• Examinatie van de patiëntgegevens
• Bij verdenking op SSO na ontslag zal de patiënt zich presenteren in het
ziekenhuis voor examinatie.
Secundaire uitkomstmaten
De volgende secundaire uitkomsten zullen beoordeeld worden 30 dagen, 90 dagen
en 1 jaar na de operatie:
• De individuele componenten van SSO op <30, <90, <1 jaar na de operatie
• Recidieven 1 jaar na de operatie (is zowel een daadwerkelijk nieuwe hernia
als problematische bulging)
• Het percentage van patiënten met aanwijzingen voor SSO op foto's van de buik
• Frequentie en type procedures voor SSO
• Lengte van de opname na chirurgie
• Bezoeken aan de eerste hulp na de operatie
• Heropnames na de operatie
• Mortaliteit tijdens de opname, de eerste 30 dagen, de eerste 90 dagen en 1
jaar na de operatie
• Complicaties van andere aard dan SSO
• Littekenvorming
• Quality of life pre-operatief en na 1 jaar middels de EQ5D-5L vragenlijst
• Kosteneffectiviteit (zie protocol)
Achtergrond van het onderzoek
In een artikel van de Ventral Hernia Working Group uit 2010 stelden zij de
post-operatieve wondcomplicaties, ook wel surgical site occurrences (SSO), net
zo zeer als recidieven primaire uitkomsten zijn bij buikwandreconstructies. Met
een incidentie van 38% en 49% voor VHWG graad 3 en 4 zijn SSO een te frequent
probleem. Helaas is er geen duidelijk definitie van SSO in de literatuur.
Echter worden in het hoofdstuk *Managing complications of open hernia repair*
van het recent gepubliceerde boek *Hernia Surgery - Current Principles* van
Novitsky, de volgende korte termijn complicaties genoemd van de wond:
Post-operatieve wond infectie (zoals gedefinieerd door de CDC)
Wond cellulitis (gedefinieerd als erytheem dat behandeling met antibiotica
behoeft, maar zonder indicatie voor manipulatie of openen van de incisie,
valtbuiten de huidige CDC criteria voor SSI )
Wond dehiscentie
Enterocutane fistulae
Seromen
Hematomen
Huidischemie/huidnecrose
Van deze SSO, is gebleken dat post-operatieve wondinfectie de grootste
voorspeller is voor een recidief, met een recidiefpercentage tot 80% in
vergelijking met patiënten die geen post-operatieve wondinfectie hadden. Het is
tevens de meest voorkomende reden voor een heropname na een
buikwandreconstructie. Alhoewel er geen data zijn over kosten van SSO , liet
een onderzoek van de CDC zien dat er ruwweg 157700 postoperatieve wondinfecties
zijn per jaar in de VS. Met een gemiddelde van $20,785 per wondinfectie leidt
dit tot $3,273,637,500 per jaar voor alleen al de VS. Daarnaast is een
postoperatieve wondinfectie ook geassocieerd met mortaliteit, 3% over alle
chirurgische patiënten. Vanwege de complexe aard van buikwandchirurgie met
haar geassocieerde complicaties zal dit percentage vermoedelijk veel hoger
liggen voor buikwandreconstructies.
Een andere frustrerende complicatie van buikwandreconstructies zijn seromen,
met een prevalentie van tot wel 100% (niet allemaal klinisch relevant) bij een
postoperatieve echo. Naast dat seromen op zichzelf al een vervelend probleem
kunnen zijn, kunnen zij ook voorganger zijn van meer zorgwekkende complicaties.
Seromen kunnen de weefselingroei in een mat verstoren en kunnen geïnoculeerd
raken met bacteriën door de chirurgische wond heen of iatrogeen na repetitieve
aspiraties.
Sinds 2006 wordt negatieve druk therapie ook postoperatief toegepast op
chirurgische incisies ter preventie van postoperatieve wondcomplicaties, met
veelbelovende resultaten in de literatuur. Een meta-analyse van onze
onderzoeksgroep liet zien dat de literatuur inderdaad suggereert dat
incisionele negatieve druk therapie effectief is. Er zijn echter maar weinig
gerandomiseerde onderzoeken gedaan, meestal van lage kwaliteit, en tot op heden
maar één bij gecontamineerde chirurgie, welke underpowered was. Het is derhalve
nodig om een adequaat gepowered gerandomiseerd onderzoek uit te voeren bij
gecontamineerde chirurgie, en een goede studie design toe te passen.
Onze hypothese is dat incisionele negatieve druk therapie leidt tot minder SSO,
een kortere ziekenhuisopname, minder heropnames en minder kosten bij
buikwandreconstructies.
Doel van het onderzoek
Primair doel van de studie is om te bepalen of incisionele negatieve druk
therapie inderdaad leidt tot minder klinisch relevante* post-operatieve
wondcomplicaties na gecontamineerde buikwandreconstructies <30 dagen na de
operatie.
*klinische relevantie is gedefinieerd als de behandelend arts de SSO van
dermate ernstigheid vindt dat er verdere actie nodig is voor diagnostiek of
behandeling anders dan lichamelijk onderzoek, zoals bijvoorbeeld een echo, CT
of antibiotica.
Secundaire doelen van deze studie zijn om te kijken of incisonele negatieve
druk therapie leidt tot:
- minder SSO <90 dagen en 1 jaar na de operatie
-minder tekenen van SSO op foto's (geblindeerd beoordeeld)
- minder recidieven 1 jaar na de operatie
- minder interventies voor SSO
- minder lange ziekenhuisopname
- minder eerste hulp bezoeken
- minder heropnames
- een betere QoL 1 jaar na chirurgie
-betere littekenvorming
- minder kosten middels een kosteneffectiviteitsanalyse
Onderzoeksopzet
Dit onderzoek zal een multinationaal, prospectief gerandomiseerd onderzoek
worden met paralell group en superiority design waarbij in aanmerking komende
patiënten gerandomiseerd zullen worden tussen incisionele negatieve druk
therapie en conventionele post-operatieve wondzorg zoals gangbaar is in het
ziekenhuis waar de operatie plaatsvindt. Er wordt gebruik gemaakt van "block
randomization" en stratificatie per ziekenhuislocatie. Het onderzoek is open
label, er vindt dus geen blindering plaats van patiënten of clinici. De
primaire uitkomst is SSO < 30 dagen postoperatief. Verlengde follow-up zal <90
dagen en 1 jaar postoperatief zijn.
Naast open label beoordeling van de primaire uitkomst (SSO), willen wij ook
geblindeerde uitkomstbeoordeling laten plaatsvinden van de fotos van buiken van
de patiënten op SSO. Als deze geblindeerde resultaten in dezelfde richting
wijzen als de niet geblindeerde resultaten zal dit de bevindingen van ons
onderzoek aansterken.
De studie zal naar verwachting 2,5 jaar duren.
De trial zal geregistreerd worden bij Clinicaltrials.gov en tevens
trialregister.nl
Onderzoeksproduct en/of interventie
Patiënten zullen gerandomiseerd worden tussen: A Incisionele negatieve druk therapie met commercieel verkrijgbaar Prevena> Incision Management System (Kinetic Concepts Inc. (Acelity), San Antonio, TX, USA), geplaatst onder steriele omstandigheden na het sluiten van de huid tijdens de operatie. Het apparaat blijft 7 dagen in situ op -125 mm Hg continue subatmosferische druk, ook bij ontslag. Het apparaat is al uitvoerig getest in sub-klinische en klinische studies en is al eerder toegepast op patiënten van het AMC. Enig vermoeden van een probleem of SSO zal leiden tot het direct verwijderen van de incisionele negatieve druk therapie en wordt geregistreerd als secundaire uitkomst van de studie. B De controle groep zal conventionele wondzorg ontvangen zoals gebruikelijk is in het ziekenhuis waar de operatie uitgevoerd wordt, zolang het een gaasverband is.
Inschatting van belasting en risico
In het algemeen wordt incisionele negatieve druk therapie goed verdragen door
patiënten en als veilig beschouwd.
Tijdens applicatie van de incisionele negatieve druk therapie is het echter
theoretisch mogelijk dat er een kleine vertraging in de diagnostiek plaats
vindt doordat de wond minder zichtbaar is voor inspectie in vergelijking met
een conventioneel gaasverband dat zich gemakkelijk laat verwijderen.
Desalniettemin zal de incisionele negatieve druk therapie meteen verwijderd
worden bij vermoeden van noodzaak hiertoe.
Ook is het theoretisch mogelijk dat in het geval van inadequate hemostase van
de incisie de incisionele negatieve druk therapie de bloeding zal verergeren.
Ook bevatten de negatieve druk verbanden acrylvezel en zilver en is het
mogelijk dat patiënten hier een allergische reactie op ontwikkelen. Ook kan het
zilver bepaalde beeldvorming eventueel vermoeizamen. Deze risico's komen echter
niet naar voren als zijnde een probleem bij verscheidene systematische reviews
en meta-analyses.
Patiënten wordt gevraagd foto's van hun buik en wond te nemen pre-operatief, 7
dagen na de operatie en elke week daarna gedurende de eerste maand, en wanneer
zij zichzelf presenteren voor beoordeling van hun wond. Ook na drie maanden en
na één jaar wordt hen gevraagd een foto te nemen.
Patiënten zal gevraagd worden of zij de EQ5D-5L vragenlijst willen invullen
voor de operatie, na één maand, na drie maanden en één jaar de operatie. Ook
zal hen na drie maanden en na één jaar gevraagd worden twee vragenlijsten in te
vullen over kosteneffectiviteit (half uur in totaal).
Ook zullen de patiënten gevraagd worden de POSAS 2.0 in te vullen één maand,
drie maanden en één jaar na de operatie.
Klinische beoordeling van patiënten op SSO en recidieven behoort tot de
standaardzorg en wordt derhalve niet gezien als een studie procedure.
Behalve de hier genoemde procedures zullen er geen invasieve procedures, lab
testen of psychologische/psychiatrische evaluaties plaatsvinden buiten de
standaard zorg om.
Van elke patiënt die meedoet aan de studie zal informed consent verkregen
worden.
Publiek
Meibergdreef 9
Amsterdam 1105 AZ
NL
Wetenschappelijk
Meibergdreef 9
Amsterdam 1105 AZ
NL
Landen waar het onderzoek wordt uitgevoerd
Leeftijd
Belangrijkste voorwaarden om deel te mogen nemen (Inclusiecriteria)
Om in aanmerking te komen voor de trial, moet een kandidaat aan de volgende
criteria voldoen:
• >=18 jaar
• Informed consent
• Preoperatieve CT beschikbaar (< 12 maanden voor de OK)
• Ingepland voor electieve, open buikwandreconstructie*, En één van de volgende:
• Een stoma** or enterocutane fistel met een buikwanddefect*** van >6 cm**** op
CT
• Openen tractus digestivus en een buikwanddefect >6 cm op CT
• Geïnfecteerde of blootliggende mesh (any size)
• Open buiken met contaminatie***** (any size)
Belangrijkste redenen om niet deel te kunnen nemen (Exclusiecriteria)
• Patiënten <18 jaar
• Parastomal hernias gepland voor reconstructie middels een lokale
laparoscopische benadering zonder laparotomie
Opzet
Deelname
In onderzoek gebruikte producten en hulpmiddelen
Opgevolgd door onderstaande (mogelijk meer actuele) registratie
Geen registraties gevonden.
Andere (mogelijk minder actuele) registraties in dit register
In overige registers
| Register | ID |
|---|---|
| CCMO | NL60054.018.16 |
| OMON | NL-OMON22141 |