AAA-SHAPE centraal onderzoek: Abdominale Aneurysma Zak Genezing en Preventie van Uitbreiding

Een abdominaal aorta-aneurysma (AAA) is een vergroot gebied in de onderste
aorta (afbeelding 1). Na verloop van tijd kan deze vergroting (vaak
aneurysmazak genoemd) zwak worden en door de kracht van normale bloeddruk
uitzetten en scheuren. Dit kan leiden tot een bloeding en de dood.

De prevalentie van AAA is wereldwijd 4-8% en neemt toe bij mensen ouder dan 60
jaar. De belangrijkste risicofactoren voor AAA zijn een hogere leeftijd,
mannelijk geslacht, roken, hypertensie, atherosclerose en een
familiegeschiedenis van AAA. Omdat mannen 4 keer meer kans hebben om een AAA te
ontwikkelen, wordt aanbevolen om mannen vanaf hun 65ste te screenen op AAA.
AAA's zijn moeilijk op te sporen omdat ze grotendeels asymptomatisch zijn,
tenzij ze zich snel uitbreiden of scheuren. Ze worden meestal ontdekt tijdens
abdominale beeldvorming voor een andere indicatie.

Als een AAA onbehandeld blijft, loopt deze het risico om verder te groeien en
te scheuren. Risicofactoren voor een AAA zijn roken, hoge zoutinname, hoge
bloeddruk, gelijktijdige perifere arteriële aandoeningen en cerebrovasculaire
aandoeningen en een familiegeschiedenis van AAA. Electieve reparatie wordt
aanbevolen voor een AAA >=5,5 cm in diameter bij mannen en >=5,0 cm bij vrouwen.
Als het aneurysma onbehandeld blijft, zal het blijven groeien en uiteindelijk
scheuren. Rupturen zijn moeilijker te behandelen en 80% van de rupturen leidt
tot overlijden. Biomechanische belasting van de slagader, zoals een groter flow
lumen volume en een lagere trombusbelasting (gedefinieerd als het percentage
van het volume van de AAA-zak dat ingenomen wordt door trombus), verhogen het
risico op ruptuur. Aneurysma's met een hogere trombusbelasting hebben minder
kans om te groeien. Daarom is trombusbelasting een factor die gebruikt zou
kunnen worden voor risicostratificatie bij het plannen van hoe en wanneer AAA
behandeld moet worden.

De beslissing om een AAA te behandelen is gebaseerd op verschillende factoren,
waaronder de grootte van het aneurysma en comorbiditeiten van de patiënt. AAA's
kunnen medisch worden behandeld als ze klein zijn ("kijken en wachten"), maar
als het risico van een ruptuur groter is dan het risico van behandeling, kunnen
ze worden behandeld met een open chirurgische reparatie of met de minder
invasieve optie van endovasculaire aortareparatie. Als besloten is om het
aneurysma te behandelen, zijn er twee opties, namelijk open chirurgisch herstel
en EVAR. Open chirurgische reparatie (OSR) van AAA is een gebruikelijke en
duurzame behandelingsoptie voor patiënten met AAA; deze invasieve operatie
wordt echter geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit op korte
termijn.

EVAR, een minder invasief alternatief voor OSR, maakt gebruik van een bedekt
stenttransplantaat om de aneurysmazak af te sluiten van de bloedstroom en druk
en te voorkomen dat de wanden van het aneurysma verder uitzetten en mogelijk
scheuren. Bijna de helft van de met EVAR behandelde aneurysma's regresseert
niet, waardoor het aneurysma nog steeds het risico loopt te scheuren. Dit falen
van regressie, of voortdurende expansie van de zak, kan optreden na EVAR als
gevolg van de natuurlijke geschiedenis van het ziekteproces van het aneurysma
en het falen van het aneurysma om te genezen, of als gevolg van type II
endoleaks (aanhoudende vulling en drukopbouw van de aneurysmazak die afkomstig
is van collaterale slagaders die aftakken van de aorta). Daarom moeten
veranderingen in de afmeting van de aneurysmazak worden gecontroleerd na EVAR.
Aangezien veranderingen in de grootte van de zak optreden in 3 dimensies,
kunnen zowel veranderingen in de diameter als het volume van de zak worden
gebruikt om de grootte van het aneurysma te definiëren volgens de
rapportagenormen voor EVAR.

Wanneer de aneurysmazak blijft uitzetten, al dan niet geassocieerd met type II
endolek, is verhoogde beeldbewaking vereist. Vaak resulteert voortdurende
uitbreiding van de aneurysmazak in een aanzienlijk aantal secundaire
procedures, ziekenhuisopnames en een verhoogd risico op sterfte door alle
oorzaken. De volgende punten benadrukken de primaire risico's wanneer de
aneurysmazak niet regresseert na EVAR:
- Sacrale expansie (> 5 mm) na 1 jaar was onafhankelijk geassocieerd met late
mortaliteit, ongeacht de aan- of afwezigheid van endoleak. Deze gegevens werden
verkregen van alle patiënten (n=2.437) die tussen 2003 en 2011 EVAR ondergingen.
- Uit een vervolgstudie met gegevens van het volledige Vascular Quality
Initiative tussen 2003 en 2017 van 14.827 patiënten bleek dat patiënten met
zowel uitzettende als stabiele zakken een groter risico lopen op all-cause
mortaliteit, niet op aneurysmegerelateerde mortaliteit. Dit treft de
meerderheid van de EVAR-patiënten, aangezien de meerderheid van de aneurysma's
niet regresseert (d.w.z. 60%).
- Het wereldwijde ENGAGE-onderzoek na de marktintroductie tussen 2009 en 2011
van 's werelds meest gebruikte stenttransplantaat, de Medtronic Endurant,
toonde opnieuw aan dat sac-expansie en stabiele sac's na één jaar geassocieerd
waren met een toename van de late mortaliteit in vergelijking met patiënten met
sac-regressie.
- Een analyse in 2020 van de meest recente gegevens uit de ENGAGE-registratie
na de marktintroductie toonde aan dat patiënten met regressie sacs na 1 jaar
statistisch significant meer vrij waren van all-cause mortaliteit en vrij waren
van secundaire endovasculaire herinterventies dan patiënten met stabiele of
expanderende sacs.
- Een recent gepubliceerde meta-analyse van 17.096 patiënten in het Verenigd
Koninkrijk toonde aan dat patiënten zonder sac shrinkage, die bij 52% van alle
patiënten werd gezien, een significant hoger risico hadden op overlijden door
alle oorzaken en AAA-gerelateerd overlijden, secundaire interventie, late
complicaties en ruptuur.
- Gegevens uit de praktijk, prospectief verzameld van 1997 tot 2011 bij 1.412
patiënten, laten zien dat 35% tot 50% van de EVAR-patiënten binnen 2 tot 5 jaar
een secundaire ingreep ondergaat.
- Tijdens de recente openbare adviesbijeenkomst van het Circulatory System
Devices Panel van het Medical Devices Advisory Committee, georganiseerd door de
Food and Drug Administration (FDA) op 2-3 november 2021, werd een
retrospectieve beoordeling gepresenteerd van 1.835 EVAR's die tussen 2000-2016
waren uitgevoerd door de Universiteit van Pennsylvania. In dit onderzoek was
het totale percentage herinterventies 7,5%. Belangrijk is dat 55% van de
herinterventies te wijten was aan type II Endoleak en dat de meest voorkomende
oorzaak van open conversies sac-expansie was.

De noodzaak van herinterventies blijft de achilleshiel van EVAR. Er is echter
sterk bewijs dat zakregressie in verband wordt gebracht met minder
herinterventiepercentages en met een lagere aneurysmagerelateerde en
cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Strategieën om de kans op
zakregressie te vergroten zullen de EVAR-uitkomsten verbeteren.

Zoals hierboven vermeld, zijn herinterventies de zwakke plek van EVAR.
Endoleaks zijn de meest voorkomende complicaties van EVAR en de belangrijkste
oorzaak van klinisch falen, met gerapporteerde frequenties variërend van 2,4
tot 45,5%. Levenslange follow-up is noodzakelijk voor patiënten die EVAR hebben
ondergaan, voor het monitoren van veranderingen in de grootte van de zak,
mogelijke ongewenste bijwerkingen (waaronder endoleaks) en voor het beoordelen
van het succes van EVAR op de lange termijn. Computertomografie (CT) wordt vaak
gebruikt voor de follow-up van patiënten en is zeer nauwkeurig in het
detecteren van endoleaks.

CT-beeldvorming wordt gebruikt om veranderingen in de grootte van de
aneurysmazak te controleren en kan worden gebruikt om zowel de diameter als het
volume te meten. Diameter wordt gewoonlijk gebruikt om veranderingen in de
grootte van de zak te controleren. Veranderingen in het volume van de zak zijn
echter van cruciaal belang omdat ze een indic

Het doel van de centrale studie is het bepalen van de veiligheid en
effectiviteit van IMPEDE-FX RapidFill voor het verhogen van het percentage
proefpersonen met krimp van de abdominale aorta-aneurysmazak bij gebruik als
aanvulling op on-label EVAR stenttransplantaatbehandeling bij proefpersonen die
in aanmerking komen voor een electieve EVAR.

De klinische studie is een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde,
pre-procedure, enkelblinde, open-label studie. Dit onderzoek is een
pre-procedure, enkelvoudig geblindeerd onderzoek, d.w.z. proefpersonen worden
vóór de procedure geblindeerd voor de behandelingsarm.; na de procedure worden
ze vóór ontslag ongeblind om onbedoelde ongeblindheid door beeldvorming te
voorkomen.
Het gerandomiseerde onderzoek heeft twee armen, zoals hieronder beschreven:
- Behandelingsarm: Bij proefpersonen in de behandelingsarm worden zowel een
EVAR-apparaat als de IMPEDE-FX RapidFill implantaten geïmplanteerd.
- Controlearm: Bij proefpersonen in de controlearm wordt alleen een
EVAR-apparaat geïmplanteerd.
Proefpersonen worden gerandomiseerd in een 2:1 ratio (behandeling: controle).
In de behandelingsarm moeten minimaal 10 transplantaten van elke EVAR-fabrikant
(zie procedurele uitsluitingscriteria #1 voor details) worden gebruikt in de
hele studie.

De procedure waarbij de Aorta Stent Graft (voor de controle-arm) en het IMPEDE-FX RapidFill System (voor de behandelingsarm) worden geplaatst, wordt beschouwd als de indexprocedure/-behandeling voor dit klinische onderzoek. De procedure van het IMPEDE-FX RapidFill System wordt onder fluoroscopische begeleiding uitgevoerd; raadpleeg de bijbehorende IFU van het hulpmiddel met betrekking tot de specifieke stappen voor toegang tot het hulpmiddel, plaatsing en terugtrekking.

Deelnemers aan de proef zullen gedurende een periode van 5 jaar deelnemen, met
bezoeken na 30 dagen, 6 maanden, 1 jaar en jaarlijks daarna gedurende 5 jaar na
de indexprocedure.

Elke potentiële deelnemer wordt beoordeeld op het voldoen aan alle
inclusiecriteria en het ontbreken van alle exclusiecriteria voor inschrijving
in de proef. Beoordelingen die zijn opgenomen voor
screening/baseline-beoordeling zijn die welke doorgaans worden uitgevoerd als
onderdeel van de standaardzorg.
De volgende screening/baseline-beoordelingen worden uitgevoerd tijdens het
screeningbezoek vóór de indexprocedure. Alle gegevens van deze beoordelingen
moeten worden gerapporteerd op het respectievelijke case report-formulier.
• Demografische informatie
• Vragenlijst voor gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
o Pre-procedure Dartmouth ("Mensen die leven met een abdominaal
aorta-aneurysma")
o SF-12
• Medische voorgeschiedenis, inclusief eventuele risicofactoren.
• Lichamelijk onderzoek, inclusief onderzoek van de buik- en perifere polsslag.
• Contrast versterkte CT
o CT-slice grootte: 1,5 mm of dunner
o CT-kenmerken: contrast
o Locatie: vanaf het niveau van het middenrif tot de gemeenschappelijke
femorale bifurcaties
o Timing van de beeldvorming: CT die binnen 4 maanden na de indexprocedure is
voltooid.
• Bloedtelling (CBC, creatinine, CRP)
o Timing: binnen 3 maanden maximaal na de indexprocedure

De procedure waarbij de aorta-stentgraft (voor de controlearm) en het IMPEDE-FX
RapidFill-systeem (voor de behandelingsarm) worden overwogen, wordt beschouwd
als de indexprocedure/behandeling voor deze klinische studie. De procedure voor
het IMPEDE-FX RapidFill-systeem wordt uitgevoerd onder fluoroscopische
begeleiding; raadpleeg de bijbehorende IFU van het apparaat voor de specifieke
stappen voor toegang, implementatie en terugtrekking.
De volgende gegevens (niet een allesomvattende lijst) worden vastgelegd op het
respectievelijke behandelings-case report-formulier:
• Totale endovasculaire tijd; vanaf de initiële invoering van de katheter tot
het laatste verwijderen van de katheter
• Totale duur van de IMPEDE-FX RapidFill-procedure vanaf de invoering van de
katheter tot het verwijderen van de katheter (voor de behandelingsarm)
• Anesthesietijd
• Fluoroscopietijd (contrastvolume, tijd, stralingsblootstelling)
• Contrastvolume
• Toegangsmechanisme en -plaats
• Totale stralingsblootstelling
• Extra beeldvorming
• Aanwezigheid van intraprocedurele endoleak, voorafgaand aan de inbreng van de
IMPEDE-FX RapidFill-implantatie (voor de behandelingsarm) en aan het einde van
de indexprocedure
• Technisch succes
• Extra procedures uitgevoerd tijdens de indexprocedure, inclusief het type
gebruikte apparaat(en) en de reden voor gebruik
• Extra (hulp-)apparaten geïmplanteerd/gebruikt tijdens de indexprocedure die
verband houden met de behandeling van de proef
• Identificatienummers voor alle onderzoekscomponenten
• Schatting van bloedverlies
• Procedurele complicaties
• Tijd op de intensive care
Een kopie van de procedurele angiogram kan worden aangevraagd door Shape Memory
Medical.
Deelnemers die instemmen, worden willekeurig toegewezen aan de behandelingsarm,
hebben een deel van het IMPEDE-FX RapidFill-systeem in hun lichaam ingebracht,
maar waarbij de behandeling niet wordt geprobeerd of niet succesvol is (geen
IMPEDE-FX RapidFill-implantaten ingebracht), worden beschouwd als "Intent to
Treat"-deelnemers. Deze deelnemers worden gedurende 30 dagen uitsluitend op
veiligheid gevolgd, en daarna volgens de institutionele standaardzorg. Intent
to Treat-deelnemers tellen mee voor het totale inschrijvingsaantal van maximaal
180 deelnemers en worden opgenomen in de analyse van veiligheidsgegevens.
Als een deelnemer op enig moment in de studie wordt omgezet naar open
chirurgische reparatie en de IMPEDE-FX RapidFill-implantaten worden verwijderd,
wordt de deelnemer gedurende 30 dagen uitsluitend op veiligheid gevolgd, en
daarna volgens de institutionele standaardzorg.

Deelnemers worden geëvalueerd vanaf het moment dat het IMPEDE-FX
RapidFill-systeem (voor de behandelingsarm) en de endovasculaire graft (voor de
controlearm) zijn geïmplanteerd tot aan het ontslag uit het ziekenhuis. De
volgende informatie wordt vastgelegd op het respectievelijke case
report-formulier:
• Duur van het ziekenhuisverblijf (in uren)
• Beoordeling van bijwerkingen
• Duur van de intensive care na de indexprocedure (in uren)
• Evaluatie van de lies
• Abdominaal onderzoek
• Beoordeling van het post-implantatiesyndroom
o CBC, temperatuur, CRP

Deelnemers zullen follow-up bezoeken voltooien op 1 maand (30 dagen ± 14
dagen), 6 maanden (180 dagen ± 4 weken), 1 jaar (365 dagen ± 4 weken), en
jaarlijks daarna gedurende 5 jaar na de procedure (± 4 weken).
Bij elk van deze bezoeken wordt het volgende verkregen:
• Lichamelijk onderzoek (inclusief beoordeling van de incisieplaats voor de
follow-up van 1 maand)
• Vragenlijst voor gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
o Postprocedure Dartmouth ("Mensen die een operatie hebben gehad om een
abdominaal aorta-aneurysma te repareren")
o SF-12
• CT-scan