Effectiviteit van eiwitsuppletie gecombineerd met krachttraining om disproportioneel verlies van vetvrije massa tegen te gaan na metabole-bariatrische chirurgie: de ENRICHED-studie.

Er is wereldwijd een toename in zowel de prevalentie als de ernst van obesitas,
met momenteel meer dan 153.000 mensen met ernstige obesitas (d.w.z. een body
mass index >40 kg/m²) in Nederland. Obesitas is een chronische ziekte en een
risicofactor voor cardiovasculaire aandoeningen, diabetes mellitus type 2 en
diverse vormen van kanker, en heeft een negatieve invloed op zowel de fysieke
als psychologische aspecten van de kwaliteit van leven. Voor deze individuen is
bariatrische chirurgie de meest effectieve benadering om langdurig
gewichtsverlies en een aanzienlijke vermindering van comorbiditeiten te
bereiken. Daarom is het aantal patiënten dat bariatrische chirurgie ondergaat
exponentieel toegenomen tot 12.000 procedures per jaar in Nederland. Eerdere
studies hebben herhaaldelijk aangetoond dat bariatrische chirurgie een
kosteneffectieve procedure is om ziekte en daaraan verbonden
gezondheidszorgkosten te verminderen. Echter, de gezondheid van deze patiënten
op lange termijn laat duidelijk ruimte voor verbetering. Postoperatief
gewichtsverlies bestaat uit zowel vetmassa (FM) als vetvrije massa (FFM).
Skeletspierweefsel is de grootste component van FFM en is essentieel voor de
functionele capaciteit, metabole gezondheid, thermoregulatie en botsterkte.
Overmatige FM en onvoldoende FFM, d.w.z. sarcopene obesitas, hebben negatieve
gevolgen voor de gezondheid. Daarom streeft optimaal gewichtsverlies naar
behoud van FFM terwijl FM maximaal wordt verminderd. Onze onderzoeksgroep heeft
aangetoond dat de verhouding tussen verlies van FM en FFM sterk varieert tussen
patiënten die metabole chirurgie ondergingen, met een gemiddeld percentage
verlies van FFM van het totale gewichtsverlies (=FFML/WL) van 20-25% [range
6-54%] op 12 maanden na de operatie. Onze recente bevindingen tonen aan dat een
FFML/WL >=25% geassocieerd is met een 1,56 keer hoger risico op cardiovasculaire
problemen en mortaliteit bij middelbare en oudere patiënten. Deze studie
benadrukt dat een ongunstige samenstelling van gewichtsverlies met een relatief
hoog FFM-verlies schadelijk kan zijn voor de gezondheid op lange termijn.
Bovendien hadden 28-34% van de patiënten een FFML/WL >=25%, wat aantoont dat
disproportioneel FFML/WL zeer prevalent is onder mensen die bariatrische
chirurgie ondergaan. Daarom moet de perioperatieve zorg rondom bariatrische
ingrepen streven naar een meer gebalanceerd gewichtsverlies en strategieën die
postoperatief verlies van FFM tegengaan, waardoor ook de metabole gezondheid
wordt verbeterd. Interventies met aanvullende eiwitten en krachttraining zijn
succesvol gebleken in het verbeteren en behouden van spiermassa in andere
klinische populaties. Echter, studies die keken naar het effect van extra
eiwitten en beweging op FFM bij patiënten die bariatrische chirurgie
ondergingen, geven nog geen duidelijkheid. Populatie-specifieke beperkingen
kunnen voortkomen uit verminderde eiwitinname, vertering en absorptie na de
veranderingen in het gastro-intestinale stelsel, en/of populatie-specifieke
barrières als het gaat om lichaamsbeweging en veranderingen in dieet. Deze
populatie-specifieke beperkingen moeten worden opgenomen in nieuwe, haalbare
interventieprotocollen.

Het vergelijken van het effect van 6 maanden verrijkte zorg, bestaande uit
extra eiwitinname en krachttraining, op de prevalentie van buitensporig verlies
van vetvrije massa (gedefinieerd als een FFML/WL >30% als belangrijkste
uitkomstparameter) bij patiënten die bariatrische chirurgie ondergaan,
vergeleken met standaardzorg.

Dit is een multicenter, gerandomiseerde studie, uitgevoerd in vier klinische
centra van de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK). Elk centrum toegewezen tot
controle locatie (enkel standaardzorg) of interventie locatie (verrijkte zorg).
Deelnemers en onderzoekers kunnen vanwege praktische overwegingen niet
geblindeerd worden. Patiënten worden geïnformeerd en gerekruteerd tijdens het
preoperatieve zorgprogramma. Een initiële screening wordt uitgevoerd door het
standaardzorgteam om te bepalen of de patiënt kan deelnemen op basis van de in-
en exclusiecriteria. Informed consent zal worden verkregen voordat er metingen
worden uitgevoerd.

Tijdens de 6-maanden durende interventieperiode volgt de controlegroep de standaardzorgprotocollen. Voor de verrijkte zorggroep zal de standaardzorg worden aangevuld met extra eiwitinname, krachttraining en sessies met diëtisten en fysiotherapeuten. Patiënten in de verrijkte zorggroep krijgen in de eerste twaalf postoperatieve weken wei-eiwitsupplementen in poedervorm. Om de verdraagbaarheid en daarmee het volgen van de interventie te verbeteren, worden patiënten geïnstrueerd een geleidelijk toenemend eiwitsupplementatieprotocol te volgen. Dit protocol omvat 15-20 gram wei-supplement dagelijks gedurende 4 weken, gevolgd door 15-20 gram tweemaal daags voor de daaropvolgende 4 weken, en tenslotte 15-20 gram driemaal daags voor nog eens 4 weken. Na twaalf weken worden patiënten ingeschreven voor begeleidingssessies met NOK-diëtisten, die zich richten op de overgang van eiwitsupplementen naar eiwitrijke voedingsproducten en het implementeren van deze producten in het dagelijks eetpatroon. Bovendien worden deze patiënten uitgenodigd om wekelijks deel te nemen aan begeleide krachttraining in groepsverband in hun NOK-centrum. Naast deze sessies worden patiënten geïnstrueerd om dagelijks krachtoefeningen uit te voeren in hun thuissituatie. Ze worden in dit proces begeleid door een fysiotherapeut. Gezien de gastro-intestinale en fysieke post-operatieve beperkingen, zullen de eiwit en krachttraining interventies 2 en 6 weken na de chirurgische ingreep worden gestart, respectievelijk. Tijdens de 6-maanden follow-up worden alle patiënten toegewezen aan standaardzorg. Metingen worden uitgevoerd vóór de operatie, en bij 3, 6 en 12 maanden follow-up na baseline.

Deelname aan deze studie brengt verwaarloosbare risico's met zich mee. De
voedingssupplementen zijn geproduceerd volgens de HACCP/ISO22000-regelgeving
door een gecertificeerde bedrijf en met goedgekeurde en commercieel beschikbare
ingrediënten. Krachttraining wordt uitgevoerd onder begeleiding van getrainde
fysiotherapeuten en zal worden aangepast aan de behoeften en mogelijkheden van
de deelnemer. Mensen met een verhoogd risico op studie-gerelateerde uitkomsten
zullen worden uitgesloten van deelname. Tijdens de metingen zullen we een
aantal extra buisjes bloed afnemen, de lichaamssamenstelling analyseren,
spierkracht/-functie testen uitvoeren, submaximale inspanningstesten uitvoeren,
fysieke activiteit en voedingsinname uitvragen en vragenlijsten laten invullen.
Deze metingen zijn minimaal invasief en kunnen worden geclassificeerd als
'verwaarloosbaar risico'.