Immunomonitoring van patiënten met reumatoïde artritis die methotrexaattherapie krijgen

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische en systemische auto-inflammatoire
ziekte die synoviale ontstekingen veroorzaakt en tot gewrichtsschade leidt. Om
onomkeerbare gewrichtsschade te voorkomen en de resultaten op de lange termijn
te verbeteren, is het belangrijk om vroeg na de diagnose met een effectieve
behandeling te beginnen. De eerste behandelingslijn voor RA bestaat uit
conventionele ziektemodificerende antireumatische geneesmiddelen (DMARD's),
waarvan methotrexaat (MTX) het voorkeursgeneesmiddel is om te starten, vaak
gecombineerd met kortdurende glucocorticoïden. Als de symptomen niet binnen 3-6
maanden effectief onder controle zijn, wordt de behandeling geëscaleerd naar
andere conventionele DMARD*s in mono- of combinatietherapie (bijv.
hydroxychloroquine, sulfasalazine of leflunomide), biologische DMARD*s (bijv.
TNF-blokkers) of meer specifiek gerichte synthetische DMARD*s (bijv. JAK).
remmers) (1).

Terwijl MTX bij de meeste RA-patiënten effectief is en resulteert in een
verlaging van de ziekteactiviteitsscore (DAS), geeft MTX-therapie bij ruim een
**derde van de RA-patiënten niet het gewenste effect. Hoewel verschillende
demografische, klinische, biochemische en genetische voorspellers voor de
MTX-respons zijn onderzocht (2-5), blijft het identificeren van een betrouwbare
biomarker om de behandelingsrespons te voorspellen die in de klinische praktijk
kan worden gebruikt een uitdaging. Terwijl voor andere immunomodulerende
geneesmiddelen vaak monitoring van de plasmaconcentratie van geneesmiddelen
wordt gebruikt, is dit type farmacokinetische monitoring voor MTX-behandeling
minder informatief. MTX heeft een relatief korte halfwaardetijd (~6 uur) en is
na 18 uur niet meer detecteerbaar in serum, terwijl patiënten gewoonlijk één
keer per week worden gedoseerd om een **klinisch effect te bereiken (6). De
belangrijkste metabolieten, MTX 1-3 polyglutamaten, kunnen echter worden
gekwantificeerd in bloedcellen zoals erytrocyten en polymorfonucleaire
bloedcellen (PBMC*s) (7). Het zou informatiever zijn om de effecten van MTX op
het immuunsysteem te monitoren, in plaats van alleen de circulerende
geneesmiddelconcentraties te meten. Het monitoren van de immuunstatus van de
patiënt op cellulair niveau, en hoe deze wordt beïnvloed door de
MTX-behandeling, zou een beter inzicht kunnen verschaffen in de MTX-respons en
zou het adequate gebruik van MTX bij RA-patiënten kunnen bevorderen.

Omdat B- en T-cellen een cruciale rol spelen in de pathogenese van RA (8),
zullen twee verschillende immuunchallenges, ex vivo en in vivo, worden gebruikt
om de immuuncompetentie van B- en T-cellen tijdens MTX-therapie te bestuderen.
Voor de in vivo immuunuitdaging zal het keyhole limpet-hemocyanine (KLH) als
stimulus worden gebruikt. KLH is een neo-antigeen dat veilig is gebruikt in
veel klinische onderzoeken (9-12). Wanneer KLH intramusculair wordt
geïnjecteerd, wekt het een T-cel-afhankelijke immuunrespons op die kan worden
bestudeerd door de KLH-specifieke antilichaamrespons te kwantificeren.
Bovendien zal een extra adaptieve immuunrespons worden opgewekt via een
prime-boost-regime waarbij KLH intradermaal wordt toegediend, 2 tot 4 weken na
de intramusculaire (i.m.) KLH-immunisatie. Deze intradermale KLH-prikkeling
induceert een vertraagde type IV-overgevoeligheidsreactie (DTH) op de
injectieplaats. De immuunrespons na deze injectie kan worden gekwantificeerd
door de lokale huidreactie te monitoren.

Bovendien zal de ex vivo cytokineproductie worden gemeten na 24 uur
fytohemagglutinine (PHA) stimulatie in volbloed, om het immunosuppressieve
effect van MTX te bestuderen. PHA is een lectine dat bekend staat om zijn
binding aan membraanglycoproteïnen, waaronder de T-celreceptor (TCR), wat leidt
tot de activering van T-cellen (13). Het ontrafelen van de relatie tussen
T-celfunctionaliteit en MTX-dosis, en MTX-polyglutamaatconcentratie in volbloed
en in de doelcel, kan een farmacodynamische (PD) in plaats van een
farmacokinetische (PK) gebaseerde aanpak mogelijk maken voor toekomstige
therapeutische geneesmiddelenmonitoring van MTX.

In deze studie zullen we de KLH-respons onderzoeken bij RA-patiënten die
reageren op MTX-therapie vergeleken met die die niet reageren, met als doel de
vertaling te maken van het bij gezonde vrijwilligers gebruikte KLH-model naar
een RA-patiëntenpopulatie die MTX-therapie krijgt. Bovendien zal de
immuunstatus van therapienaïeve RA-patiënten, voor en na de start van de
MTX-therapie, worden geëvalueerd met als doel een beter inzicht te verschaffen
in de interpatiëntenvariabiliteit van de werkzaamheid van MTX en biomarkers te
identificeren die mogelijk het verschil tussen responders en niet-reagerende
patiënten kunnen verklaren. -responders op MTX-therapie. Tegelijkertijd zal de
blootstelling aan MTX worden gekwantificeerd door het meten van
MTX-polyglutamaten in erytrocyten en PBMC's.

• Het evalueren van de respons op een in vivo immuunprovocatie (KLH) bij
RA-patiënten die wel of niet reageerden op MTX-therapie.
• Het evalueren van de immuunstatus van RA-patiënten voor en na de start van de
MTX-therapie met behulp van een ex vivo immuunuitdaging (PHA-stimulatie).
• Het karakteriseren van circulerende subgroepen van immuuncellen bij
RA-patiënten voor en na de start van de MTX-therapie.
• Om de farmacokinetiek van MTX te monitoren bij RA-patiënten tijdens
MTX-therapie, door het meten van MTX-polyglutamaten (MTX-PG).
• Het onderzoeken van de relatie tussen de respons op ex vivo en in vivo
immuunproblemen, en de klinische uitkomst van RA-patiënten die MTX-therapie
krijgen.
• Het onderzoeken van de relatie tussen de respons op ex vivo en in vivo
immuunchallenge en farmacokinetiek (MTX-PG).
• Het onderzoeken van de relatie tussen de farmacokinetiek (MTX-PG) en de
klinische uitkomst van RA-patiënten die MTX-therapie krijgen.
• Onderzoek naar de relatie tussen MTX-polyglutamaten (MTX-PG) in erytrocyten
en PBMC's.

Dit is een observationeel onderzoek bij 20 behandelingsnaïeve patiënten met
reumatoïde artritis die beginnen met wekelijkse MTX en een
kortetermijnbehandeling met glucocorticoïden als standaardbehandeling. Na 3 en
6 maanden zal de respons op de behandeling worden geëvalueerd.

Wekelijkse MTX en kortdurende behandeling met glucocorticoïden als standaardbehandeling. KLH

Alle patiënten met reumatoïde artritis zullen een behandeling met methotrexaat
ondergaan, wat hun standaard farmacologische therapie is. De dosis en het
regime van deze geneesmiddelen zullen niet worden aangepast voor hun deelname
aan dit onderzoek. De belangrijkste interventies die de deelnemers aan de
studie zullen ondergaan zijn bloedafname voor PD-maatregelen, KLH-immunisatie
en provocatie, inclusief beeldvorming van de huid en één skin punch-biopsie.

Er wordt niet verwacht dat immunisatie met KLH enig voordeel zal opleveren voor
de deelnemende proefpersonen. Wat de risico*s betreft, worden alle
geneesmiddelen die in dit onderzoek worden gebruikt op grote schaal gebruikt in
Nederland, en afgezien van de tijdelijke bijwerkingen die gepaard gaan met de
toediening van de geneesmiddelen is het onwaarschijnlijk dat de proefpersonen
risico lopen op onvoorziene bijwerkingen. evenementen.