Het LYMPH-onderzoek - Chirurgische versus conservatieve complexe fysische decongestietherapie voor chronisch borstkanker gerelateerd lymfoedeem: Een pragmatisch, gerandomiseerd, multicenter superioriteitsonderzoek

Chronisch borstkankergerelateerd lymfoedeem (BCRL) wordt veroorzaakt door het
falen van het lymfestelsel na een schildwachtklierbiopsie (SLNB) of axillaire
lymfeklierdissectie (ALND) en/of radiotherapie. Het is een invaliderende
aandoening die resulteert in fysieke en psychologische morbiditeit, d.w.z. een
aangetaste arm die gezwollen, zwaar en misvormd kan worden en die gespannen,
pijnlijk en/of vatbaar voor infecties is. Verder kan BCRL ook leiden tot een
aanzienlijke financiële last voor patiënten en de samenleving.

Tot op heden is conservatieve complexe fysieke decongestietherapie (CDT) de
gouden standaard voor BCRL en deze omvat manuele lymfedrainage, lokale
compressie met verbanden en kleding, fysieke oefeningen en zorgvuldige
huidverzorging. Het is echter te vaak ineffectief om stadiumprogressie te
voorkomen bij het genezen van BCRL en puur symptomatisch.

Lymfoveneuze anastomose (LVA) en gevasculariseerde lymfekliertransplantatie
(VLNT) zijn twee chirurgische technieken die, in tegenstelling tot CDT, in
staat zijn om de onderliggende oorzaken aan te pakken en uiteindelijk de
lymfedrainage te herstellen. LVA bereikt dit door het creëren van talrijke
bypasses tussen lymfevaten en venen, waardoor de afvoer van overtollig vocht
binnen de onderhuidse weefsels naar het veneuze systeem mogelijk wordt, terwijl
VLNT gewoonlijk functionerende lymfeklieren naar een gebied brengt zonder
lymfeklieren of met disfunctionele lymfeklieren, waardoor de spontane
ontwikkeling van nieuwe lymfebekkenroutes mogelijk wordt. Beide technieken
hebben veelbelovende resultaten laten zien met lage complicatiepercentages en
een verbeterde kwaliteit van leven (QoL) voor de patiënten. Er is echter nog
geen multicentrisch gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) dat de
superioriteit van deze chirurgische technieken ten opzichte van CDT alleen
prospectief heeft geëvalueerd, waardoor de toegang van patiënten tot de meest
effectieve behandeling wordt beperkt. Verzoeken om kostenvergoeding moeten in
de meeste landen nog steeds worden ingediend bij verzekeringsmaatschappijen en
worden vaak afgewezen, waardoor de chirurgische behandeling vertraging oploopt
en patiënten langer moeten lijden. Dit is onhoudbaar aangezien de getroffen
patiënten lijden onder een zware fysieke, psychologische en financiële last.
Deze pragmatische, gerandomiseerde, multicentrische studie heeft als doel een
solide wetenschappelijke basis te leggen voor de beoordeling van de
superioriteit van chirurgische behandeling ten opzichte van CDT alleen.

Primair doel:
Het primaire doel van dit onderzoek is om te testen of lymfatische chirurgie 15
maanden na randomisatie (en dus ongeveer een jaar na de operatie) een betere
QoL (beoordeeld met de Lymph-ICF-UL, bovenste ledemaat, vragenlijst) oplevert
in vergelijking met alleen conservatieve behandeling voor patiënten met
chronisch lymfoedeem (LE).

Secundaire doelstellingen:
Secundaire doelstellingen zullen lymfatische chirurgie versus alleen
conservatieve behandeling vergelijken in termen van verdere QoL-aspecten,
armvolume, veiligheid, belasting voor patiënten en pijn.

Pragmatisch, gerandomiseerd, internationaal, multicenter
superioriteitsonderzoek

Patiënten die naar de controlearm zijn gerandomiseerd, krijgen de standaardbehandeling CDT. Een behandelvoorbeeld/suggestie wordt in detail beschreven in protocolsectie 3.4.2, maar volgens de pragmatische onderzoeksopzet zal CDT niet gestandaardiseerd zijn. Patiënten die naar de interventionele arm zijn gerandomiseerd, moeten zo snel mogelijk, maar uiterlijk 3 maanden na randomisatie, een chirurgische behandeling (LVA of VLNT met of zonder liposuctie) ondergaan. Volgens het pragmatische onderzoeksontwerp zal de interventie niet worden gestandaardiseerd om te garanderen dat er enige flexibiliteit wordt toegestaan die chirurgen aanzienlijke speelruimte biedt bij het uitvoeren van lymfatische chirurgie, wat lijkt op de flexibiliteit in de gebruikelijke zorg. De belangrijkste aspecten van het preoperatieve onderzoek en de interventie zullen echter worden gedocumenteerd, inclusief de chirurgische techniek, het aantal LVA's, het tijdstip van de operatie en praktische details. Patiënten die naar de interventionele arm zijn gerandomiseerd, zullen ook CDT als SOC ontvangen, zoals beschreven in protocolhoofdstuk 3.4.1. Vanwege de aard van het onderzoek kunnen patiënten en chirurgische teams niet blind zijn voor de toewijzing en de chirurgische procedure. Voorbeelden van de mogelijke chirurgische ingrepen worden gedetailleerd beschreven in protocolsectie 3.4.1.

Last/risico's:
- Zeer vaak voorkomende bijwerkingen zijn, zoals bij (bijna) alle operaties,
pijn, bloedingen/blauwe plekken en zwellingen.
- Vaak voorkomende bijwerkingen zijn, zoals bij (bijna) alle operaties,
vertraagde wondgenezing en wondinfecties.
- Een zeldzame bijwerking bij patiënten met een lymfekliertransplantatie vanuit
de dij is lymfoedeem op de donorplaats.
- Vragenlijsten over levenskwaliteit en pijn: U heeft waarschijnlijk ongeveer
10 minuten nodig om de vragenlijsten in te vullen. Meestal kunt u dit doen
terwijl u wacht op de afspraak in de wachtkamer. Als u individuele vragen niet
wilt of kunt beantwoorden, is dat prima.
- Meting van de armomtrek: Voor het uniform registreren van (veranderingen in)
de armomtrek zal het onderzoeksteam de juiste meting bij u uitvoeren. Dit duurt
ongeveer 5 minuten.
- Foto's van de armen: Voor verdere beoordeling van lymfoedeem maken wij in het
begin en na 15 maanden foto's van uw armen. Dit duurt ongeveer 2 minuten.
- Beoordeling van lymfoedeem: Uw onderzoeker en u moeten ook onafhankelijk de
esthetiek van de arm beoordelen aan de hand van de volgende vier opties:
uitstekend, goed, normaal en slecht. Dit duurt niet langer dan 3 minuten.

Verwacht voordeel:
- Het kan zijn dat door deelname aan het onderzoek conservatieve therapie
consistenter en succesvoller wordt uitgevoerd, wat kan leiden tot een
verbetering van uw lymfoedeem.
- Door het regelmatig registreren van uw levenskwaliteit en het consistent en
uniform meten van lymfoedeem kunt u wellicht sneller reageren bij een
verslechtering van uw toestand.
- Mocht u een operatie ondergaan, dan kunnen de oorzaken van uw lymfoedeem
worden aangepakt, wat kan leiden tot een verbetering van uw lymfoedeem.
- De resultaten van het onderzoek zouden patiënten in de toekomst een passend
therapieadvies kunnen bieden en de vergoeding van kosten door zorgverzekeraars
kunnen vereenvoudigen.