Depressie: effectiviteit van rTMS en cognitieve gedragstherapie

De unipolaire depressie (MDD) is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen met een life-time prevalentie van 24,3 % voor vrouwen en 13,1 % voor mannen (De Graaf et al, 2012). Naast de last voor patienten en degenen die voor hen zorgen, heeft MDD een enorme economische impact, met geschatte kosten van 1,5 miljard euro per jaar voor directe kosten voor gezondheidszorg en verlies van productiviteit. Hoewel antidepressiva en cognitieve gedragstherapie effectieve behandelingen voor depressie vormen, reageert 30% van de MDD patienten niet op deze behandeling en zij hebben dan een therapieresistente depressies (TRD). TRD patienten doen vaker sucidepogingen, zijn medisch gezien complexer (bijv. meer somatische comorbiditeit) en zijn minder productief in vergelijking met niet-therapieresistente depressies. Samen met het hoge niveau van chroniciteit, die 20% van de MDD patiënten treft (Spijker e.a. 2004), onderstreept dit het belang van effectievere behandelstrategieën in TRD



Repetitive transcraniele magnetische stimulatie (rTMS) is een non-invasieve methode om het brein te stimuleren door gebruik van magnetische velden om kleine stroompjes in de hersenschors op te wekken. Sinds de goedkeuring door de FDA voor patienten met TRD is rTMS beschikbaar geworden in gespecialiseerde centra voor stemmingsstoornissen over de gehele wereld. In de laatste jaren is voldoende empirisch bewijs gevonden voor het antidepressieve effect van hoogfrequente rTMS over de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) (level A evidentie volgens Lefaucheur e.a. 2014) en in 2017 is rTMS in combinatie met CGT voor TRD patiënten in Nederland goedgekeurd voor vergoeding door ziektekostenverzekeraars.



Uit onderzoek blijkt dat rTMS effectief t.a.v. van behandeluitkomst, bijwerkingen en kosten voor patiënten die eerder niet reageerden op antidepressieve behandelingen. Recente evidentie uit een een grote naturalistische studie (n=196) in een van de participerende centra (Neurocare) laat zien dat het combineren van rTMS met CGT nog additionele effecten behaalt, resulterend in robuuste remissie rates van 56% in TRD, die bovendien bleven bestaan tijdens een follow-up periode van 6 maanden (Donse e.a., 2017). Dit legitimeert onderzoek naar de vergelijkende effectiviteit van rTMS in combinatie met CGT als een alternatief voor de meest optimale behandelstap zoals die nu geïmplementeerd is in de behandelalgrotimes voor TRD. We stellen voor om de effectiviteit van rTMS+CBT te onderzoeken met continueren van antidepressiva medicatie in de zorg voor patentee met een TRD zonder psychotische kenmerken. in vergelijking met een volgende stap in het behandelalgoritme beschreven in de Nderlandse richtlijn depressie (switching / augmentatie antidepressiva met CGT). We willen de effectiviteit testen in termen van klinische verbetering, de noodzaak van verdere zorg en de preventie van terugval tijdens een follow-up periode van 1 jaar.

Primaire doel:

Ons primaire doel is om te onderzoeken of 8 weken rTMS behandeling in combinatie met CGT en continueren van antidepressiva superieur is ten opzichte van de meest optimale behandelstap uit de depressierichtlijn (switchen of augmentatie van antidepressiva in combinatie met CGT) wat betreft depressieve symptomen.



Secundaire doel:

Ons eerste secundaire doel is om een economische evaluatie uit te voeren gebaseerd op de algemene principes van kosten-effectiviteit analyses, die parallel aan de interventie uitgevoerd zal worden.

Ons tweede secundaire doel is om remissie (HDRS-17 score <7) en response (50% vermindering van HDRS-17 score) te quantificeren na 8 weken behandeling en gedurende de follow-up periode van 12 maanden.

Baseline, 8 weeks of treatment, follow-up at 4 and 6 months, extended follow-up at 9 and 12 months

Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) + cognitive behavioral therapy (CBT) Treatment as usual (switching to TCA or augmenting TCA with atypical antipsychotic or lithium) + cognitive behavioral therapy (CBT)

In deze studie zullen we de mogelijke meerwaarde van rTMS voor de behandeling van deelnemers onderzoeken, rTMS is een veel gebruikte niet-invasieve hersenstimulatietechniek, gebaseerd op het principe van elektromagnetische inductie. Gedurende de stimulatie zal de deelnemer het klikken van de rTMS pulsen horen en stimulatie van zenuwen en spieren van het hoofd kunnen ervaren. De meest voorkomende bijwerking is een lichte voorbijgaande hoofdpijn (2-4 % voorkomen). Ernstige hoofdpijn komt minder vaak voor (0,3 -0,5 %). In de huidige studie zullen deelnemers gestimuleerd worden met een protocol dat valt binnen de veiligheidsrichtlijn voor rTMS (Rossi e.a. 2009). Alle deelnemers zullen gescreend worden op relevante medische aandoeningen en andere TMS veiligheidsaspecten (bijv. metalen delen in hoofd). De studie zal inzicht geven of rTMS een efficiënte add-on therapie is voor therapieresistente depressie (TRD), wat zeer relevant is gegeven het feit dat veel patiënten onvoldoende reageren op de huidige behandelopties.