Effectiviteit van caries-preventieve maatregelen bij kinderen. Zelfzorg an fluoride-regime: een vergelijking

Uit een overzicht van de recente literatuur (Armfield et al. 2004, Woodward et
al. 1999, Pitts et al. 2005, Thomson et al. 2004, Haugejorden et al. 2002,
Stecksén-Blicks et al. 2004) is naar voren gekomen dat er sprake is van een
verandering in cariësprevalentie, met name bij de jonge jeugd. Gegevens van
onderzoeken onder 5- tot 8-jarigen uit Australië, Canada, Groot Brittannië,
Nieuw Zeeland, Noorwegen, Zweden, maar ook in Nederland wijzen in de richting
dat de prevalentie van cariës weer aan het toenemen is, of in ieder geval niet
meer verder afneemt (Poorterman en Schuller 2003). Dit kan dit gezien worden
als een zorgelijke ontwikkeling. Door veranderingen in het zorgsysteem in
Nederland is de verwachting dat ouders zelf minder vaak ter controle naar de
tandarts gaan en dat bij gevolg ook de kinderen minder vaak de tandarts zullen
bezoeken. Ook deze ontwikkeling lijkt zorgelijk.

Cariës is een aandoening die een scheve distributie kent; weinig kinderen zijn
verantwoordelijk voor veel cariës. Uit diverse onderzoeken is naar voren
gekomen dat veel van deze kinderen uit gebieden komen met een lage sociaal
economische status (SES). Cariës kent een hoge prevalentie in deze groep; er
lijkt dus veel gezondheidswinst te halen bij deze groep.

Van fluoride is bekend dat dit een gunstige uitwerking heeft op de
cariësontwikkeling. Een mogelijkheid om het probleem aan te pakken is om de
frequentie van professionele toediening van fluoride te verhogen. Het richten
van extra-fluoride-preventie op risico-kinderen wordt bemoeilijkt door onze
beperkte mogelijkheden om risico-kinderen van niet-risicokinderen te
onderscheiden.

Een andere mogelijkheid is een aanpak, vergelijkbaar met het protocol zoals
deze is ontwikkeld in Nexö, Denmarken. Zelfzorg en risico-inventarisatie zijn
hierbij de steekwoorden. Gedacht wordt om een aan de Nederlandse situatie
aangepaste vorm van *cariës-management*, vergelijkbaar met het Nexö-model, te
toetsen op effectiviteit en toepasbaarheid in de huidige situatie zoals die in
Nederland geldt.

De resultaten van Nexö zijn indrukwekkend. Het gemiddelde DMFS bij 18-jarigen
in 1999 en 2000 was circa 1,2 ± 2,1 en 55% van de kinderen had DMFS 0 (Ekstrand
en Christiansen, 2005). Ter vergelijking, het DMFS van 20 jarigen in Nederland
is 7,4 ± 9,3 en het percentage met DMFS 0 20%. Het aantal aangebrachte sealants
in Nexö was circa 4 ± 3, hetgeen vergelijkbaar is met het aantal sealants dat
in Nederland wordt geplaatst.

Omdat er een schaarste is in middelen is het wenselijk om deze middelen zo
efficiënt mogelijk in te zetten. Nieuwe protocollen voor preventie dienen
daarom niet alleen getoetst te worden op hun tandheelkundig effect, maar ook
economisch geëvalueerd te worden.

1. Beoogde cariës prevalentie / incidentie verlagende interventie, gebaseerd op
zelfzorg, toetsen op effectiviteit in vergelijking tot huidige situatie

2. Onderzoeken wat de meerwaarde is van drie-maandelijkse fluoride-applicatie
in plaats van zelfzorg verbetering naast het gewone fluoride-advies in
vergelijking tot de huidige situatie

3. Kosteneffectiviteit interventies berekenen in vergelijking tot huidige
situatie

4. effectiviteit van laser-diagnosiek (DIAGNODENT-pen) vergelijken met huidige
situatie (röntgendiagnostiek)

5. Nexø-methode toetsen op toepasbaarheid in de huidige situatie

6. Profielen onderscheiden van patiëntencategorieën m.b.t. coöperatie in
preventieprogramma*s. Bereidheid ouders toetsen om mee te werken
(Q-methodologisch onderzoek / WTP-analyse / Discrete Choice Experiment)

Op 5* jarige leeftijd worden kinderen, onder behandeling bij de Jeugd Tand
Verzorging (JTV) at random ingedeeld in groep 1, groep 2 of groep 3. Groep 1
komt terecht in het zogenoemde Nexø-protocol waarbij het doel is de zelfzorg
blijvend te stimuleren, de preventieve ingrepen zoals fluoride-applicatie en
kunsthars-sealings en het maken van röntgenfoto*s zo veel mogelijk te beperken
. Groep 2 krijgt behoudens twee keer per jaar een periodieke controle met
fluoride-applicatie twee keer extra een additionele applicatie met Duraphat®
fluoridelak. Groep 3 (controlegroep) krijgt de gebruikelijke zorg (twee keer
controle met fluoride-applicatie, op indicatie).



De tijdstippen van onderzoek vallen samen met de tijdstippen die de JTV
hanteert voor het geprotocolleerd maken van diagnostische röntgenfoto*s. Dit is
de kans bij uitstek om op deze grote schaal de werking van een andere cariës-
diagnostisch hulpmiddel (DIAGNODENT-pen, welke is gebaseerd op de verschillen
in fluorescentie van gezond en ontkalkt dentine en derhalve dus GEEN
stralenbelasting met zich meebrengt) langs deze huidige *gouden standaard* te
leggen.

Het betreft een gerandomiseerd clinical trial design (enkelblind).

Groep 1: Frequentie van controle-bezoeken aan het centrum is persoonsafhankelijk gemaakt en afhankelijk van variabelen als mondhygiëneniveau, doorbraakstatus van het gebit en motivatie van de patiënt / ouders kan deze interval variëren van 1 maand tot 9 maanden. Groep 2: Naast de gewone gang van zaken krijgen de kinderen in deze groep twee keer per jaar een fluoridegel applicatie. Groep 3: controlegroep Allen normale gang van zaken.

Belasting is afhankelijk van eigen gehanteerde mondhygiene /
cariesontwikkeling. Indien de mondhygiene onvoldoende is om de volgende
controle tot 6 maanden uit te stellen, komen de te onderzoeken kinderen,
afhankelijk van de risico-inschatting, 1,2,4 maanden later opnieuw voor een
extra controle retour.

De daadwerkelijke onderzoeksbelasting op 5 1/2 , 8 en 12- jarige leeftijd
bedraagt 10 minuten per keer en bestaat uit scoren van het aantal aangetaste,
gevulde en missende vlakken in het gebit, de mondhygiene en het meten van
fluorescentie mbv DIAGNODENT-pen.