*Vergelijking tussen een EUS/EBUS gestuurde naald aspiratie en PET-CT in de restadiëring van een lokaal gevorderde vorm van niet-kleincellig longkanker na inductie therapie*

Restadiëring na inductietherapie van NSCLC is in de literatuur erg belangrijk
gebleken voor de uiteindelijke prognose en keuze van locale therapie (chirurgie
of radiotherapie) waarbij van belang is om te weten of er N2 of N3 lymfklieren
bij betrokken zijn. Restadiëringtechnieken die overwogen worden zijn
re-mediastinoscopie, PET-CT, EUS-FNA en EBUS-TBNA. Succes percentages van
re-mediastinoscopie in de literatuur bij patiënten na inductietherapie waren
zeer teleurstellend. PET-CT is superieur aan re-mediastinoscopie (6). EUS en
EBUS zijn nieuwe effectieve technieken voor restadiëring van het mediastinum
die elkaar complementeren (7-10). In theorie maakt de combinatie van beiden het
mogelijk om alle mediastinale klieren beter te exploreren dan door middel van
mediastinoscopie. De superioriteit van EUS-FNA boven mediastinoscopie was al
eerder gebleken (12). Gezien de hogere resoluties van echogeleide endoscopische
technieken die ook nog eens *real-time* zijn, is de verwachting dat de
combinatie EUS/EBUS effectiever zal zijn dan onderzoeken met de PET-CT. In de
toekomst zou voorkeur hieraan gegeven kunnen worden indien dit wordt bevestigd.
Om deze hypothese te toetsen moeten beide technieken in een retrospectieve
trial met elkaar vergeleken worden. Daarom zullen alle patiënten met een
stadium III longtumor na inductietherapie (chemo- en/of radiotherapie)
geanalyseerd worden middels PET-CT en EUS/EBUS.

Negatieve biopten door middel van EUS-FNA en EBUS-TBNA zijn verkregen en die
bij thoracotomie met lymfklier dissectie vals-negatief bleken te zijn, worden
retrospectief door middel van immunohistochemie geanalyseerd.

1. Het evalueren en vergelijken van de effectiviteit van EUS/EBUS en PET-CT als
restadiërings-instrument in patiënten na inductietherapie i.v.m. IIIA of
IIIB
NSCLC.

2. Het additieve effect en de waarde van immunohistochemische kleuring bij
adequate biopsiën zonder tumorcellen bij de routinematige microscopische
beoordeling.

prospectieve, open, monocenter trial.

Honderd patiënten tussen de 18-85 jaar na inductietherapie (chemotherapie en/of
radiotherapie) i.v.m. IIIA of IIIB NSCLC worden op de polikliniek longziekten
door de longarts (door middel van een brief voordat ze op de polikliniek
verschijnen)gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek volgens het
informed-consent protocol. Alle patiënten ondergaan PET-CT en EUS-FNA en / of
EBUS-TBNA voor en na inductietherapie. Beide PET-CT zullen vergeleken worden en
de afname van(tumor)activiteit zal vastgesteld worden. Deze afname zal
betrokken worden bij de restadiëringsresultaten door middel van EUS en EBUS.
Verificatie van cytologisch negatieve resultaten zal gebeuren door middel van
chirurgische procedures zoals mediastinoscopie of peroperatieve
lymfklierdissectie.

Patiënten worden bij voorkeur gerestadieerd volgens de eerdere analyse voor de
inductietherapie. Als de patiënt aanvankelijk d.m.v. mediastinoscopie was
gestadieerd, wordt EUS-FNA/EBUS-TBNA toegepast afhankelijk van de localisatie
van lymfkliermetastasen. De benadering van rechtszijdige paratracheale en
pretracheale lymfklieren is meestal door middel van EBUS-TBNA, terwijl de
overige locaties worden gebiopteerd door middel van EUS-FNA. De subcarinale
klieren kunnen met beide technieken gebiopteerd worden. De volgende
mogelijkheden kunnen zich hierbij aandienen:

1. De PET-CT laat nog activiteit zien in de klieren, maar bij de
endo-echoscopie
worden geen tumorcellen meer gevonden. In deze situatie volgt alsnog een
mediastinoscopie.

2. De PET-CT laat geen activiteit meer zien in de klieren en bij de
endo-echoscopie
worden geen tumorcellen gevonden. In deze situatie kan worden overgegaan
op aanvullende chirurgische of soms radiotherapeutische behandeling.

3. De PET-CT laat nog activiteit zien in de klieren en ook de puncties bij de
endo-
echoscopie leveren nog tumorcellen op. Als dit het geval is, zal geen
aanvullende chirurgische behandeling plaatsvinden. Wel kan het voorkomen
dat
de bestralingen nog langer doorgaan.

4. De PET-CT laat geen activiteit meer zien in de klieren, maar bij de puncties
door
middel van endo-echoscopie worden nog tumorcellen gevonden. In deze
situatie zal geen aanvullende chirurgische behandeling plaatsvinden. Wel
kan
het voorkomen dat de bestralingen nog langer doorgaan.

Buiten de routinematige cytologische analyse van coupes, zal al het weefsel
verkregen door middel van EUS-FNA of EBUS-TBNA bewaard worden in een
diagnostische tube en gefixeerd (carbowax) en gecentrifugeerd worden.
De coupes zullen door een ervaren cytopatholoog geanalyseerd worden in die
gevallen waar standaard cytologische onderzoeken geen adequaat lymfogeen
materiaal laten zien of waarbij wel adequaat lymfogeen materiaal, maar geen
tumorcellen worden gezien en alleen bij die patiënten met een vals negatieve
uitslag bevestigd middels gouden standaard procedures zoals thoracatomie met
lymfklierdissectie. De nauwkeurigheid van EUS/EBUS en PET-CT zal afzonderlijk
en in combinatie bij patiënten na inductietherapie (chemotherapie en/of
radiotherapie) i.v.m. IIIA of IIIB NSCLC geëvalueerd worden. Het additieve
effect en de waarde van immunohistochemische kleuring bij adequate biopsiën
zonder tumorcellen bij de routinematige microscopische beoordeling zal ook
bepaald worden. Patiënten waarbij de tumor in regressie is gegaan zullen een
thoracotomie (downstaged EUS/EBUS and PET-CT negatief) ondergaan. Resectie van
de tumor en de mediastinale klieren hierbij is noodzakelijk. PET-CT*s van
patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgie, kunnen gebruikt worden
door de radiotherapeut ter vaststelling van het bestralingsveld.

Alle patiënten zullen standaard PET-CT ondergaan en afhankelijk van de bevindingen hierbij EUS-FNA en/ of EBUS-TBNA or mediastinoscopie. Immuunhistochemische analyse zal gedaan worden bij negatieve bevindingen van adequate biopten door middel van endoscopische technieken om vals negatieve uitslagen te excluderen.

Patiënten hebben risico op bloeding en infectie als gevolg van de biopten die
worden genomen door middel van EUS, EBUS en mediastinoscopie. Echter dit risico
is onvermijdelijk omdat biopten behoren tot het reguliere diagnostisch
programma.