Transitie van zorg: door verpleegkundige gecoördineerde hoestpolikliniek

Chronische hoest, dwz hoesten met duur > 8 weken, is een veel voorkomend
probleem. De prevalentie wordt geschat op ca. 20%. Bij ongeveer 10% van de
nieuwe patiënten op een polikliniek longziekten is chronische hoest de
verwijsindicatie. Alle onderzoeken laten zien dat 3 oorzaken in meer dan 90%
ten grondslag ligt aan het hoesten. Deze oorzaken zijn astma, bovenste
luchtwegproblematiek en pathologische reflux.

Dit is meteen deels de verklaring waarom de analyse en behandeling van
patiënten met chronische hoest vaak teleurstellend is, nl. dat de oorzaak bij 3
verschillende specialismen gelegen kan zijn. In de Verenigde Staten en Engeland
zijn speciale hoestpoli*s, waar gewerkt wordt met een zgn.
anatomisch-diagnostisch protocol, zeer succesvol gebleken. In 2004 is binnen de
Isala klinieken een hoestpoli opgericht, welke tot op heden uniek is in
Nederland. Vanaf 2004 zijn hier 600 patiënten gezien.

Omdat het onderzoeks- en behandeltraject volledig geprotocoliseerd is, mag
verwacht worden dat transitie van zorg van specialist naar nurse practitioner
goed mogelijk is. Een bijkomend voordeel zou kunnen zijn dat de nurse
practitioner, niet zijnde medisch specialist, nog beter in staat is
specialisme-overschreidend te werken.

Onderzoeken of de hoestklachten gemeten aan de hand van een VAS-hoestscore
(0-100 punten) na 6 maanden gelijk zijn (binnen een marge van ± 6 punten op de
VAS) bij patiënten met chronische hoest die gediagnosticeerd en behandeld
worden volgens een anatomisch-diagnostisch protocol in een door een nurse
practitioner geleide hoestpolikliniek ten opzichte van een door de longarts
geleide hoestpolikliniek.

Design: prospectieve gerandomiseerde single center trial.

Patiënten die worden doorwezen vanuit de eerstelijn met klachten van chronische
hoest (>8 weken hoesten) zonder een duidelijke diagnose, worden gevraagd voor
deelname totdat een aantal wordt bereikt van 310 patiënten. Deelname geschiedt
op basis van informed consent, nadat de patiënteninformatie is gelezen en er
schriftelijk toestemming is gegeven. De inclusieduur van de studie zal drie
jaar bedragen zal voor iedere afzonderlijke patiënt een half jaar duren.

Exclusiecriteria zijn het reeds bekend zijn met chronische hoest bij een
specialist (longarts, KNO en/of MDL-arts) of co-morbiditeit die beslisvorming
omtrent deelname belemmert.

Deelnemende patiënten zullen via een computer minimisatieprogramma worden
gerandomiseerd tussen twee groepen, waarbij de factoren leeftijd en geslacht
gelijk over beide groepen worden verdeeld. Gezien de aard van de interventie is
het niet mogelijk om zowel de deelnemende patiënten als de uitvoerders van de
interventie / studie te blinderen. De experimentele groep zal behandeld worden
in de hoestpoli die gecoördineerd wordt door de nurse practitioner en de
controle groep zal behandeld worden in de hoestpoli van de longarts. Patiënten
in beide hoestpoli*s zullen behandeld worden volgens hetzelfde
anatomisch-diagnostisch protocol (zie bijlage).

Uitgangsbepalingen

Tijdens het eerste bezoek aan de hoestpoli zullen in het kader van de studie de
volgende metingen/bepalingen worden gedaan:

- Ziektespecifieke kwaliteit van leven door middel van de Nederlandse versie
van
de Leicester Cough Questionnaire. Deze vragenlijst bestaat uit 19 vragen.
Naast
een totaalscore worden er scores berekend in drie domeinen: fysiek,
psychologisch, en sociaal. Scores in de domeinen lopen van 1 t/m 7 en de
totaalscore van 1 t/m 21. Hoe hoger de score hoe beter de kwaliteit van leven.

- De mate van hoesten in de afgelopen 24 uur door middel van een Visual
Analogue Scale. Op een lijn van 10cm lang zet de patiënt een kruis op de
plaats
die volgens hem/haar overeenkomt met de mate van hoesten. De score wordt
bepaald door de afstand van 0 t/m de plaats van het kruisje te meten in mm*s.
Een score van 0 betekent dat de patiënt niet heeft gehoest. Een score van 100
betekent dat de patiënt voortdurend gehoest heeft.

- Aanwijzingen voor angst en/of depressie door middel van de Nederlandse
versie
van de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). De vragenlijst
produceert
scores in twee domeinen: angst en depressie. Scores op de domeinen lopen
uiteen van 0 t/m 21. Een score van *11 geeft aan dat er aanwijzingen zijn voor
klinische verschijnselen van angst of depressie. Een score van 8-10 geeft aan
dat
er mogelijk aanwijzingen zijn voor dergelijke verschijnselen.

- Baseline karakteristieken zullen genoteerd worden. Dit zijn algemene gegevens
(geslacht, geboortedatum, gewicht, lengte), gegevens met betrekking tot het
hoesten (duur, periode, wel of niet productief), gegevens met betrekking tot
rookgewoonten (huidige roker, packyears), en gegevens met betrekking tot de
huidige medicatie.


Follow-upmetingen

In de eerste week van iedere maand zal de VAS-hoestscore dagelijks worden
afgenomen gedurende 6 maanden, waarbij een gemiddelde wordt berekend voor
iedere week (in totaal zeven maal inclusief de poliklinische vragenlijst). Na 6
maanden zal een Global Rating of Change (GRC) worden ingevuld. Hierop kan de
patiënt aangeven of er na 6 maanden een verbetering, verslechtering of geen
verandering in de situatie met betrekking tot het hoesten is opgetreden in
vergelijking met het eerste bezoek op de hoestpoli. De HADS en LCQ
vragenlijsten worden op de polikliniek en vervolgens na 3 en 6 maanden
afgenomen.

Met behulp van gegevens in de medische status van deelnemende patiënten zal
worden nagegaan welke diagnose gesteld is, op welk moment en welke medische
onderzoeken nodig waren om tot deze diagnose te komen. Hierop worden geen
statistische testen gedaan, maar dit is meer om de trend te volgen van
patiënten die door de nurse practitioner worden *behandeld* ten opzichte van de
longarts.

Na afloop zal met behulp van een korte vragenlijst de patiënttevredenheid
gemeten worden.

Er zijn in principe geen nadelen aan het bezoek van een nurse practitioner
polikliniek. Omdat het onderzoeks- en behandeltraject van chronische hoest
volledig geprotocoliseerd is, mag verwacht worden dat transitie van zorg van
specialist naar nurse practitioner goed mogelijk is. Een bijkomend voordeel
zoukunnen zijn dat de nurse practitioner, niet zijnde medisch specialist, nog
beter in staat is specialisme-overschreidend te werken. De belasting bestaat
uit het invullen van vragenlijsten: tweemaal LCQ,HADS en VAS en eenmaal GRC en
patiënttevredenheidsenquete.