Psychiatrisch en psychologisch onderzoek en het beloop van gedragsproblemen bij kleuters

Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat bij kleuters de prevalentie van de
aandachtstekort hyperactiviteitsstoornis (ADHD), de oppositioneel-opstandige
gedragsstoornis (ODD) en de antisociale gedragsstoornis (CD) van dezelfde
grootte orde is als bij kinderen vanaf de schoolleeftijd. Echter, een
betrouwbare methode voor het vaststellen van deze diagnosen ontbreekt omdat de
criteria onvoldoende naar leeftijd zijn geëxpliciteerd. Ook is op deze jonge
leeftijd de grens minder scherp tussen wat als normale variantie gezien mag
worden en wat als afwijkend op het gebied van druk en agressief gedrag,
aandachtsproblemen, impulsiviteit, dwarsheid en boosheid.
De kans dat dit probleemgedrag vanaf 3 jaar afneemt is niet gering. Het is
thans niet mogelijk om binnen de groep jonge kinderen met een hoog niveau van
dit probleemgedrag een onderscheid te maken tussen de kleuters die dit gedrag
blijven vertonen (en gediagnosticeerd zullen worden als ODD, ADHD of CD) en de
kleuters bij wie dit gedrag vanzelf afneemt. Uit preventieve interventiestudies
blijkt dan ook dat 50 % van de kleuters die aan de interventie deelnamen,
achteraf bekeken deze niet nodig hadden. Het opnemen van zoveel vals positieven
leidt tot een lage effectgrootte van preventieve interventies, tot een
onterechte negatieve etikettering van ouders en kinderen, en tot een onnodige
verspilling van geldmiddelen. Een betere herkenning van de *echte*
risicokinderen is dan ook nodig.
Een methode om de *echte* risicokinderen te onderscheiden van de kinderen met
afnemend niveau van probleemgedrag, is er thans niet. Tot de groep variabelen
die in aanmerking komen als voorspellers voor persistent probleemgedrag behoren
afwijkingen in de executieve functies. Dit zijn de hogere cognitieve functies,
zoals inhibitie, die een sturende en controlerende rol vervullen over het
denken, probleem oplossen en taal. Bij kinderen vanaf de schoolleeftijd en bij
adolescenten met ADHD, ODD en CD werden afwijkingen in executieve functies
vastgesteld, maar bij kleuters werd hiernaar weinig onderzoek gedaan. Verwacht
wordt dat afwijkingen in executieve functies bij kleuters met deze stoornissen
voorkomen evenals bij kleuters die net niet voldoen aan de criteria van deze
stoornissen maar er wel een risico voor lopen. Deze afwijkingen samen met
ongunstige omgevingsfactoren worden verondersteld ten grondslag te liggen aan
de persisitentie van probleemgedrag en dus het risico voor de ontwikkeling van
ADHD, ODD en CD.

Het onderzoek heeft 3 doelen:
Doel 1. Het vaststellen van verschillen in executieve functies tussen 3.5-5.5
jarige kinderen met (symptomen of de diagnose van) ODD/CD, ADHD, beide
stoornissen, en zonder diagnose. Tevens wordt onderzocht of de verschillen
tussen deze 4 groepen over een periode van 18 maanden groter worden.

Doel 2: Het vinden van de set kindvariabelen (prestaties op executieve
functietaken, intelligentie) en omgevingsvariabelen (opvoedingsvaardigheden,
ouderlijke stress, depressiviteit en impulsiviteit bij de ouders,
opleidingsniveau) die het best een persistent hoog niveau voorspelt van
symptomen van ODD/CD, ADHD, en de combinatie van beide.

Vraagstelling 3: Het onderzoeken van de betrouwbaarheid en validiteit van een
gestandaardiseerde gedragsobservatie voor het vaststellen van de diagnose van
ODD, CD en ADHD op de kleuterleeftijd.

In dit project worden ouders van kinderen tussen 3.5 en 5.5 jaar de
mogelijkheid geboden deel te nmen aan het onderzoek wanneer hun kind ernstige
gedragsproblemen vertoont. Een kortlopend prospectief design (18 maanden) met 3
meetmomenten wordt gehanteerd. Voor het onderzoek van de voorspellende waarde
van afwijkingen in de executieve functies en van omgevingsfactoren op het
beloop van ernstige gedragsproblemen bij kleuters is dit design een voorwaarde.
Voor het onderzoek van verschillen tussen groepen kleuters in executieve
functies zou een cross-sectioneel design weliswaar volstaan, maar ook de vraag
of de verschillen in afwijkingen van executieve functies groter worden in de
loop van de ontwikkeling kan alleen in een prospectief onderzoek beantwoord
worden. Ten slotte is een prospectief design nodig voor het nagaan van de
predictieve validiteit in het onderzoek naar de validiteit en betrouwbaarheid
van de gestandaardiseerde gedragsobservatie.

Er zijn geen risico's verbonden aan het onderzoek. Weliswaar wordt het kind 3
keer onderzocht, maar de belasting is beperkt. De eerste keer ( 4 uur) duurt
het langst, daarentegen hoeven ouder en kind maar één ochtend te komen in
plaats van minstens twee keer bij een standaard psychiatrisch onderzoek. Na een
gesprekje met de ouder en de afname van 2 korte intelligentietests (30 minuten)
bij het kind is er een pauze (15 min.). Vervolgens worden er 7 korte speels
opgezette executieve functietaken afgenomen (60 min.). Drie hiervan zijn in de
vorm van een computerspel en voor drie andere taken krijgen de kinderen een
beloning. Alle 7 taken zijn zeer aantrekkelijk voor het kind, ze moeten
bijvoorbeeld vissen in de zee vangen door op een knop te drukken. Hierna volgt
er een pauze van een uur waarin de ouders en kind kunnen rondlopen, eten en
drinken. Het laatste uur wordt het kind geobserveerd in interactie met een
ouder en met een onderzoeker. Deze observatie bestaat vooral uit spelletjes
doen, zoals een puzzel maken en met een knikkerbaan spelen. Na de observatie
mogen ze een prijs mee naar huis nemen. De ouder vult vragenlijsten in en er
vindt een semi-gestructureerd interview plaats met de ouder. De tweede keer (1
uur voor het kind) vindt hetzelfde psychologisch onderzoek plaats bij het kind,
echter geen gedragsobservatie. De derde keer (2 1/2 uur) wordt het kind opnieuw
psychologisch onderzocht en geobserveerd. Het uitvoeren van het onderzoek is
gerechtvaardigd omdat de belasting van het kind en de ouders beperkt is,
terwijl de ouders, die in onzekerheid verkeren over de problematiek van hun
kind, in de adviesgesprekken vernemen wat er met hun kind aan de hand is
(empirisch onderbouwde diagnostiek) en wat de acties zijn die ondernomen kunnen
worden op het gebied van onderwijs, opvoeding en behandeling. Ook in de
realisering van dit advies wordt hen hulp aangeboden.