Effectiviteit van Schematherapie vergeleken met Standaardbehandeling bij forensische patienten met een persoonlijkheidsstoornis: een drie jaar durende gerandomiseerde mulit-center studie

Persoonlijkheidsstoornissen komen frequent voor in forensische instellingen,
zowel in Nederlands als wereldwijd (de Ruiter, & Greeven, 2000; Hildebrand & de
Ruiter, 2004; Leue, Borchard, & Hoyer, 2004; Rasmussen, Storsaeter, & Levander,
1999; Timmerman & Emmelkamp, 2001), en worden geassocieerd met een verhoogd
risico voor gewelddadige en criminele recidive (Hemphill, Hare, & Wong, 1998;
Hiscoke, Langstrom, Ottosson, & Grann, 2003; Jamieson & Taylor, 2004; Putkonen,
Komulainen, Virkkunen, Eronen, & Lonnqvist, 2003; Rosenfeld, 2003; Salekin,
Rogers, & Sewell, 1996). Patiënten met antisociale, narcistische, borderline of
paranoïde persoonlijkheidsstoornissen in het bijzonder zijn eerder geneigd tot
zowel gewelddadige activiteiten binnen forensische instellingen, als geweld en
misdaad na vrijlating. Ongeacht de risico*s van deze populatie zijn er slechts
enkele studies, waarvan geen grote multi center klinische onderzoeken, die de
effectiviteit van behandeling voor deze doelgroep onderzocht hebben (Eveshed,
Tennant, Boomer, Rees, Barkham, & Watson, 2003; Greenen, & de Ruiter, 2004;
Timmerman, & Emmelkamp, 2005). Het ontwikkelen en testen van veelbelovende
therapieën zou echter een hoge prioriteit moeten hebben.
Recentelijk is er vooruitgang geboekt in het ontwikkelen van nieuwe vormen van
psychotherapie als behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen die als
*onbehandelbaar* warden geacht. In een recent gerandomiseerde clinical trial,
bleek Schemagerichte Therapie - een nieuwe vorm van cognitieve therapie voor
persoonlijkheidsstoornissen - effectief te zijn in het verbeteren van de
symptomen van borderline persoonlijkheidsstoornis (Giesen-Bloo, et al., 2006).
Deze bevinding roept de vraag op of Schemagerichte Therapie mogelijk ook
effectief zou kunnen zijn in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in
forensische instellingen.

In deze studie zal onderzocht worden in hoeverre Schemagerichte Therapie bij
forensische patienten met vier ernstige persoonlijkheidsstoornissen --
Antisociaal, Borderline, Narcistisch en Paranoide persoonlijkheidsstoornis --
effectief is in 1)het verminderen van persoonlijkheidsstoornis symptomen en 2)
het verminderen van risico voor criminele en gewelddadige recidieve.

De specifieke doelen van deze studie zijn als volgt
Doel 1: Testen in hoeverre Schemagerichte Therapie bij forensische patienten
met vier ernstige persoonlijkheidsstoornissen -- Antisociaal, Borderline,
Narcistisch en Paranoide persoonlijkheidsstoornis -- effectief is in het
verminderen van persoonlijkheidsstoornis symptomen en het verminderen van
risico voor criminele en gewelddadige recidieve, dit in vergelijking tot de
standaardbehandeling.
~ Hypothese 1a: Patienten behandeld met Schemagerichte Therapie zullen een
grotere verbetering in symptomen van antisociale, borderline, narcistische en
paranoide persoonlijkheidsstoornis vergeleken met patienten behandeld met de
standaardbehandeling.
~Hypothese 1b: Patienten behandeld met Schemagerichte Therapie zullen een
grotere verbetering laten zien in dynamische (veranderbare) risicofactoren for
geweld en recidive (vb voorspellers voor toekomstig geweld en recidive)
vergeleken met de patienten met standaardbehandeling.

Doel 2: Onderzoek het effect van Schemagerichte Therapie op psychotherapie
process variabelen, zoals therapiebetrokkenheid, betere alliantie en
behandelbeheersing met hun therapeuten, vergeleken met patienten met
standaardbehandeling.
~ Hypothese 2a: Patienten behandeld met Schemagerichte Therapie laten een
betere therapiebetrokkenheid en alliantie met hun therapeuten zien dan
patienten behandeld met de standaardbehandeling.
~ Hypothese 2b: Patienten behandeld met Schemagerichte Therapie laten een
betere therapiebeheersing (vb minder drop-outs) zien dan patienten met
standaardbehandeling.

Doel 3: Onderzoek het effect van Schemagerichte Therapie op
persoonlijkheidsconstructen waarvan geacht wordt dat ze een medierend effect
hebben van Schemagerichte Therapie op persoonlijkheidsstoornissen.
~ Hypothese 3: Patienten behandeld met Schemagerichte Therapie laten een
grotere verbetering zien in vroegkinderlijk maladaptive schema's, maladaptive
coping mechanismen en schema modi, vergeleken met patienten met
standaardbehandeling.

Honderd mannelijke patienten met antisociale, borderline, narcistische of
paranoide persoonlijkheidsstoornis zullen geworven worden bij vier Nederlandse
forensisch psychiatrische ziekenhuizen (tbsklinieken): De Rooyse Wissel in
Venray, Van der Hoevenkliniek in Utrecht, Oostvaarderskliniek in
Amsterdam/Utrecht en een vierde kliniek waarmee onderhandelingen gestart zijn.
Alleen mannelijke patiënten zullen getest worden, vanwege het feit dat zij
oververtegenwoordigd zijn in criminele populaties en omdat zij een groter
risico vertegenwoordigen voor toekomstig geweld en misdaad. Vijfentwintig
patiënten van elke kliniek zullen gerandomiseerd toegewezen worden aan ofwel de
Schemagerichte Therapie conditie ofwel de Standaardbehandeling conditie.
Standaardbehandeling kan gedefinieerd worden als de gebruikelijke behandeling
van de forensische instelling, dit is gewoonlijk een vorm van
cognitief-gedragsmatige, psychodynamische of humanistische psychotherapie.
Patiënte behandeld met Schemagerichte Therapie zullen twee keer per week
psychotherapie sessies van een uur ontvangen, hetgeen de aanbevolen intensiteit
is voor patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen (Young et al.,
2003). Patiënten in de Standaardbehandeling conditie krijgen een keer per week
één uur durende psychotherapie, dit is gebruikelijk in een tbs-kliniek. De twee
behandelvormen zijn niet gelijk wat betreft frequentie omdat het doel van de
studie het vaststellen of Schemagerichte Therapie voordelen heeft ten opzichte
van de standaard tbs behandeling is. Duur van de behandeling is voor beide
groepen drie jaar.

Patienten zullen getest worden aan het begin van de behandeling en vervolgens
elke 6 maanden voor de gehele duur van de studie. Om de neiging van patiënten
om sociaal wenselijk te reageren te voorkomen, zullen de metingen gebaseerd
zijn op het gedrag van de patiënt, ingegeven door de kennis van het personeel
in plaats van self-reports.

Schemagerichte Therapie is een integratieve vorm van psychotherapie waarin cognitieve, gedragsmatige, psychodynamische object-relaties en humanistische/existentialistische benaderingen gecombineerd worden (young, et al., 2003). In tegenstelling tot andere vormen van cognitief-gedragsmatige therapie is Schemagerichte Therapie expliciet ontwikkeld voor de behandeling van patienten met persoonlijkheidsstoornissen, waarbij vaak traditionele therapeutische technieken niet effectief blijken (Reich, 2003). De nadruk van Schemagerichte Therapie ligt op het modificeren van disfunctionele patronen van denken en voelen (vb. vroege maladaptieve schema's) en maladaptive emotionele toestanden (vb schema modi), die hun oorsprong kennen in aversieve kinderlijke ervaringen in combinatie met het aangeboren temperament. Schemagerichte Therapie is een middel tot lange termijn vorm van psychotherapie. Behandeling vindt doorgaans een tot twee keer per week plaats voor een gemiddelde duur van twee jaar of langer, afhankelijk van de patient. Voor patienten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, zoals degene die het meest voorkomen in Nederlandse TBS klinieken (vb antisociaal, borderline, narcistisch), is een behandeling van minstens drie jaar vaak geindiceerd. Deze behandelduur is noodzakelijk omdat de duurzame persoonlijkheidskenmerken slechts zullen verminderen door intensieve behandeling (Giesen-Bloo et al., 2006; Young et al., 2003). De controlegroep behandeling bestaat uit 'Standaardbehandeling'. Standaardbehandeling kan gedefinieerd worden als die verbale therapie die gewoonlijk gegeven wordt door de participerende instellingen. Dit kan cognitieve, psychodynamische, humanistische of andere vaakvoorkomende vormen van verbale psychotherapie zijn.

Er zijn geen bekende risico's geassocieerd met zowel de Schemagerichte Therapie
als de Standaardtherapie. Door de dataverzameling en -opslag zijn er risico's
op het gebied van vertrouwelijkheid. Voorzorgsmaatregelingen zullen genomen
worden om vertrouwelijkheid te beschermen zoals het identificeren van patienten
op basis van identificatienummers.
Een uitgebreide beschrijving van deze procedures zijn te lezen in het
onderzoeksvoorstel onder de paragraaf 'Ethische Kwesties")

De verwachte risico's geassocieerd met deze studie zijn minimaal. Er zijn
mogelijke voordelen voor de patient door het mogelijk ervaren van verbetering
in persoonlijkheidsstoornis symptomen en vermindering van risico's voor
toekomstig crimineel gedrag als gevolg van de therapeutische interventies in
deze studie. Het potentiele voordeel voor de maatschappij, als Schemagerichte
Therapie succesvol blijkt te zijn, is aanzienlijk.
De voordelen wegen zwaarder dan de risico's.