Disfunctie van de microcirculatie speelt een belangrijke rol bij uremische vasculopathie

In het vroege stadium van chronische nierinsufficiëntie (stadium I) wordt het
risico op hart- en vaatziekten voornamelijk bepaald door de traditionele
risicofactoren zoals hypertensie, hypercholesterolemie en zwaarlijvigheid.
Veranderingen in levensstijl en medicamenteuze therapie verlagen het risico op
hart- en vaatziekten. Naar mate de nierfunctie verslechtert (stadium II en
III), ontstaat milde uremische vasculopathie. Naast calcificaties in de grote
en de middelgrote arteriën zijn uitgebreide arteriolaire calcificaties
beschreven in de huid. Wanneer stadium IV overgaat in eindstadium nierfalen
(stadium V) ontstaat uitgebreide uremische vasculopathie, die bijna resistent
is voor de huidige behandelingen. Klassieke atherosclerose ontwikkelt zich
geleidelijk tot het syndroom van uremische vasculopathie, wat een aparte
entiteit is waarbij atherosclerostische en osteogene veranderingen in de tunica
intima en media van zowel de (middel)grote en kleine arteriën, als in de
microcirculatie een rol spelen. Deze veranderingen resulteren in malnutritie,
insuline resistentie en katabolisme van verschillende weefsels. In de laatste
jaren wordt het steeds duidelijker dat bij chronische hemodialyse patiënten een
lage bloeddruk, laag body mass index en laag serum cholesterol gehalte
correleren met een ongunstige uitkomst. Het fenomeen van de omgekeerde
epidemiologie is opmerkelijk; hierbij is het risico op hart- en vaatziekten
kleiner bij stadium V nierinsufficiënte patiënten met hypertensie,
zwaarlijvigheid en een hoog cholesterol.
Omdat uremische vasculopathie anders is dan de klassieke atherosclerose, is de
conventionele anti-atherosclerotische therapie minder effectief. Daarom is het
van groot belang de onderliggende factoren te determineren en te karakteriseren
om de ontwikkeling van uremische vasculopathie in patienten met eindstadium
nierinsufficiëntie te voorkomen danwel uit te stellen.

De hypothesen van dit onderzoek luiden:
- uremische vasculopathie speelt zich niet alleen af in de grote vaten, maar
ook in de microcirculatie (MC);
- er is een verband tussen de ernst van de stoornissen in de MC, [gemeten met
de capillairmicroscoop (capillaire dichtheid en recruitment), laser Doppler
fluxmetrie (endotheelafhankelijke en onafhankelijke vaatverwijding) en de
microscan (cap. dichtheid en dynamiek)] en de mate van stijfheid in de grote
vaten (gemeten als pulse wave velocity);
- gezien de veronderstelde rol van mediacalcificaties in de kleine vaten,
worden naast afwijkingen in de endotheelafhankelijke vaatverwijding, ook
afwijkingen in de endotheelonafhankelijke vaatverwijding verwacht (laser
Doppler fluxmetrie).
- de ernst van de stoornissen in de microcirculatie is gecorreleerd aan de
ernst van de nierinsufficiëntie, en de stoornissen in de microcirculatie zijn
deels afhankelijk van de nierfunctie;
- een gestoorde MC van het slijmvlies onder de tong - het meest proximale
gedeelte van de tractus digestivus - is een afspiegeling van een gestoorde MC
in vitale organen;
- met de microscan is het goed mogelijk om de microcirculatie tijdens
hemodialyse in beeld te brengen (dit is was nog niet eerder mogelijk!).

Cross-sectioneel zal uremische vasculopathie worden onderzocht bij 120
patiënten met verschillende stadia van nierinsufficiëntie (stadium I-V).
Stadium V nierinsufficiëntie zal bestaan uit 20 hemodialyse patiënten en 20
chronisch ambulante peritoneaal dialyse patiënten. Zowel macro- als
microcirculatoire veranderingen zulllen worden onderzocht samen met
verschillende endotheel activatie parameters van het bloed. Tevens zullen
circulerende endotheliale cellen als circulerende endotheliale progenitor
cellen worden onderzocht. Met betrekking tot mineraal stofwisseling en lipiden
spectrum zullen verschillende parameters worden vervolgd, waaronder
respectievelijk het calcium, fosfaat, 1,25(OH)2 vit D, PTH en Totaal Chol/
HDL/LDL/triglyceriden. Alle voorgeschreven medicamenten zullen worden
geregistreerd.
De homeostasis model assessment insuline resistentie index (HOMA-IR) zal worden
gebruikt als alternatieve methode om insuline resistentie bij patiënten te
meten.
In het prospectief observationele deel van de studie worden bij de patiënten in
stadium III met MDRD klaring < 35 ml/min en stadium IV op tijdstip 0 en
jaarlijks gedurende een follow-up periode van twee jaar, de veranderingen in de
vaten zowel functioneel als biochemisch onderzocht zoals hierboven is
beschreven. Indien patiënten binnen 2 jaar starten met nierfunctievervangende
behandeling, zal er bij aanvang van de dialyse een extra vaatmeting en
bloedafname worden uitgevoerd.

In de cross sectionele studie zal deelname aan de gehele studie voor een
individuele patiënt 4 uur kosten. Voor het prospectief observationeel deel van
de studie [dit betreft patiënten met stadium III met MDRD klaring < 35 ml/min
en stadium IV nierinsufficiëntie] zal deelname aan de gehele studie voor een
individuele patiënt 3 x 4 uur kosten. Indien de patiënt binnen 2 jaar met
dialyse zal starten, kost dit eenmalig 4 uur extra tijd.
De microcirculatie onder de tong wordt onderzocht met behulp van de Sidestream
Darkfield Imaging in combinatie met nitroglycerine. Nitroglycerine sublinguaal
kan kortdurend hoofdpijn en bloeddruk daling veroorzaken. Bij de Laser Doppler
Flowmetry kunnen sommige patiënten een prikkelend gevoel ervaren tijdens de
iontophorese. Dit is niet pijnlijk en ongevaarlijk.