Distale pancreatectomie
Een gecontroleerd gerandomiseerde trial om twee verschillende chirurgische technieken te vergelijken

De wijze van sluiten van de pancreasrest na een distale pancreatectomie staat
nog steeds ter discussie. Alle resecties van dit endocriene orgaan links van de
vena mesenterica superior worden gedefinieerd als distale pancreatectomie.
Distale pancreas resecties worden minder vaak verricht dan pancreaskopresecties
vanwege een lagere incidentie en de late symptomatologie. Niettemin, verbeterde
beeldvorming en diagnostische technieken zorgen voor een toename in de
frequentie van distale pancreatectomieën. De meeste patienten (84%) worden
electief behandeld voor de volgende indicaties: chronische pancreatitis (24%),
andere benigne aandoeningen (22%), maligne aandoeningen (18%), neuroendocriene
tumoren (14%), en cysten van de pancreas (6%). De resterende 16% zijn spoed
interventies na buiktrauma.
Mortaliteit na pancreasresecties is de laatste jaren aanzienlijk gedaald in
high volume centra, met nog wel een hoge morbiditeit. Pancreasfistels en
lekkage zijn de meest voorkomende en meest relevante complicaties terug te
leiden op chirurgische techniek en vaardigheid.
De majeure complicatie na distale pancreatectomie is het vóórkomen van
pancreasfistels. Daar fistels geassocieerd worden met lokale en algemene
complicaties (pancreas vochtcollectie, onstaan van intra-abdominale abcessen,
wondinfectie, vertraagde maagontlediging, respiratoire complicaties, sepsis en
bloeding), hebben ze belangrijke implicaties voor patient, arts en zorgstelsel
tot gevolg. Deze morbiditeit zorgt voor een verlengde opnameduur vanwege de
extra noodzakelijke behandeling, inclusief invasies procedrues als chirurgische
of radiologische interventies.
Een recente systematische review en meta-analyse heeft alle beschikbare
chirurgische technieken voor distale pancreatectomie, specifiek met betrekking
tot het onstaan van pancreasfistels, geëvalueerd: sluiting middels geknoopte
hechting vs. stapler, pancreatoentero-anastomose, toepassing van gazen, of
sluiten met fibrinelijm. Als verwacht was sluiting van het pancreas middels
geknoopte hechting of stapler de meest toegepast techniek.
De gerapporteerde postoperatieve morbiditeit varieert tussen 13.2% en 64%. De
primaire uitkomstmaat, pancreasfistels, trad op in 0% tot 61% van de gevallen.
Meta-analyse van stapler vs. gehechte sluiting (één gerandomiseerd
gecontroleerde studie; vijf obervationele studies) liet een niet significante
(p=0.21) gecombineerde odds ratio zien van 0.66 (95% betrouwbaarheidsinterval:
0.35-1.26) voor het onstaan van pancreasfistels ten gunste van sluiting middels
stapler.

Een succesvol uitgevoerde trial zal een positieve impact hebben in de toekomst
op de behandeling van de pancreasrest na een distale pancreatectomie. De
betrouwbare en vergelijkbare data die deze studie genereert ondersteunt een
evidence-based keuze van chirurgische techniek uit de reeks beschikbare
technieken. De reductie van het percentage pancreasfistels, de majeure
complicatie van een distale pancreatectomie, zal leiden tot een vermindering
van tevens geassocieerde complicaties. In het bijzonder zal de opnameduur en
het aantal extra noodzakelijke invasieve interventies gereduceerd kunnen
worden, met als gevolg een versneld (volledig) herstel. Ook zullen de algehele
kosten van de post-operatieve behandeling, en daarmee de impact op het
zorgstelsel, verminderen. Bovendien beoogt de multicentrische aanpak van de
studie het introduceren van een chirurgische techniek welke toepasbaar is
binnen verschillende kaders en uitwisselbaar tussen zorginstellingen. Na
analyse en statische beschouwing zullen de resultaten gepubliceerd worden in
een medisch wetenschappelijk tijdschrift. Publicatie van het studieprotocol is
in voorbereiding.

De trial is opgezet om een risicoreductie aan te tonen op het krijgen van
pancreasfistels en/of overlijden na de chirurgische procedure door het
toepassen van sluiting middels stapler vs scalpel transsectie en sluiting
middels geknoopte hechting van de pancreasrest na distale pancreatectomie. De
volgende hypothese wordt getoetst:
H0: Het risico op morbiditeit (pancreasfistels) gecombineerd met mortaliteit is
gelijk voor beide groepen.
H1: Het risico op morbiditeit (pancreasfistels) gecombineerd met mortaliteit is
verschillend voor beide groepen

1. Transsectie van het pancreas met scalpel gevolgd door hechting van de pancreasrest 2. Transsectie van het pancreas en sluiting van de pancreasrest middels stapler

nvt