TIP-glucocorticoïden onderzoek UMCU reumatologie; Cardiovasculaire risicofactoren en insuline resistentie bij reumatoïde artritis patiënten met en zonder glucocorticoïden.

Reumatoïde artritis (RA) is een veel voorkomende, chronische auto-immuunziekte
met ontsteking van gewrichten, die leidt tot schade aan kraakbeen en bot en
bewegingsbeperking. In aanvulling op therapie met langwerkende antireumatische
medicatie, zoals methotrexaat, worden ook glucocorticoïden (GCs) in de
behandeling toegepast. Hench*s ontdekking van GCs en hun toepasbaarheid bij RA
in 19481 werd beloond met een Nobelprijs. Echter, de destijds gebruikte hoge
doses veroorzaakten veel bijwerkingen. Toch zijn GCs veel gebruikte
anti-inflammatoire en in immuunsupressieve middelen; in de Verenigde Staten en
in Europa gebruiken respectievelijk 75 en 25% van RA patiënten regelmatig GCs
in combinatie met andere medicatie. Ondanks het feit dat tegenwoordig zeer
effectieve langwerkende *biologicals* voorhanden zijn (zoals anti-TNFα) blijft
een belangrijk deel van de patiënten aangewezen op GCs. Dit temeer omdat
aangetoond is dat een lage dosis GCs naast onderdrukken van ziekteactiviteit,
progressie van gewrichtsschade kan remmen2. Daarnaast zijn GCs een goedkoop
alternatief naast de dure biologicals. De exacte plaats van GCs in de
behandeling van RA is door de balans tussen de gunstige effecten en de angst
voor bijwerkingen nog onvoldoende uitgekristalliseerd. Verschillende Utrechtse
initiatieven zijn reeds ondernomen om deze balans in kaart te brengen,3, 4 doch
een belangrijke conclusie die steeds getrokken werd, was dat bijwerkingen van
GCs niet gestandaardiseerd gedocumenteerd zijn. Alleen als dit goed gebeurd,
dan pas kan de precieze plaats van GC-behandeling bepaald worden, en daarnaast
biedt een duidelijk bijwerkingenprofiel de mogelijkheid om te kijken waar
eventele toekomstige GC-preparaten rekening mee moeten houden. Met name
bijwerkingen die onderdeel zijn van het metabool-syndroom, e.g. insuline
resistentie, hypertensie, en dyslipidemie, kunnen forse morbiditeit geven en
spelen een grote rol in RA-patiënten,5, 6 hierbij blijkt actieve ziekte een
belangrijke factor te spelen. GCs lijken een dubbelrol te vervullen in relatie
tot deze bijwerkingen, omdat van hoge dosis GCs bekend is dat zij deze
bijwerkingen induceren, terwijl hun ziekte modificerende werking juist weer een
positief effect kan hebben. Zo werd een positief effect aangetoond van
aggressieve anti-reumatische therapie, waaronder GC-therapie, op het
lipidenspectrum.7 De exacte pathofysiologie van het metabool syndroom is nog
niet geheel ontrafelt, alsmede de plaats die ziekte-activiteit en
ziekte-beinvloedende middelen hierbij spelen.

1. Hench P. Effects of cortisone in the rheumatic diseases. Lancet.
1950;2(17):483-4.
2. Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, Shea BJ. Effects of glucocorticoids on
radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database SystRev.
2007(1).
3. Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR, Boers M, Saag KG, Ines LB, et al. Safety
of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published
evidence and prospective trial data. Annals of the Rheumatic Diseases.
2006;65(3):285-93.
4. Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, Boumpas DT, Buttgereit F, Caeyers N, et al.
EULAR evidence based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis (in press). 2007.
5. Dessein PH, Tobias M, Veller MG. Metabolic syndrome and subclinical
atherosclerosis in rheumatoid arthritis. JRheumatol. 2006;33(12):2425-32.
6. Pamuk ON, Unlu E, Cakir N. Role of insulin resistance in increased frequency
of atherosclerosis detected by carotid ultrasonography in rheumatoid arthritis.
JRheumatol. 2006;33(12):2447-52.
7. Boers M, Nurmohamed MT, Doelman CJ, Lard LR, Verhoeven AC, Voskuyl AE, et
al. Influence of glucocorticoids and disease activity on total and high density
lipoprotein cholesterol in patients with rheumatoid arthritis. Annals of the
Rheumatic Diseases. 2003;62(9):842-5.

1 -Het gestandaardiseerd in kaart brengen van, met name metabole, bijwerkingen
bij RA-patiënten die (langdurig) GCs gebruiken ivm remming van
ziekte-activiteit / gewrichtschade vergeleken met patienten die geen GCs
gebruiken.
2 -De relatie bestuderen tussen ziekte-activiteit, behandeling en metabool
syndroom / insulineresistentie.

- Studie-design: Cross-sectioneel.
- Monitoring:
o 1 meetmoment.
o Patienten na dit meetmoment starten met low-dose GCs krijgen nog een extra
meetmoment.


Procedure van het meetmoment:
Patiënten dienen nuchter te zijn en ook nuchtere ochtend urine te verzamelen.
Tijdens het bezoek vinden eerst anamnese en lichamelijk onderzoek plaats.
Daarna worden enkele serum buizen afgenomen, gevolgt door de Orale Glucose
Tolerantie Test (OGTT). Na de OGTT worden, indien deze de afgelopen 12 maanden
niet zijn gemaakt, röntgenfoto*s van handen, voeten, longen, en wervelkolom
gemaakt, alsmede een hartfilmpje (ECG).

De risico's van deelname aan het onderzoek zijn minimaal.

M.b.t. het laboratorium-onderzoek en OGTT zijn de risico's verwaarloosbaar en
m.b.t. de stralingsbelasting: categorie IIb: "To justify risks in cat. IIa the
benefit will probably be related to increases in knowlegde leading to health
benefit. For risks in cat. IIb the benefit will be more directly aimed at the
cure or prevention of disease."