Een gerandomiseerde gecontroleerd onderzoek in de palliatieve setting aangaande off-label medicatie: de doelmatigheid van amitriptyline versus pregabaline voor de behandeling van neuropathische pijn bij patiënten met kanker met een maatschappelijk perspectief

Literatuur rondom de behandeling van neuropathische pijn met geneesmiddelen is
met name gebaseerd op andere aandoeningen dan kanker. Uit deze niet-kanker
gerelateerde onderzoeken blijkt dat neuropathische pijn behandeld kan worden
met anti-epileptica (AEDs) of tricyclische antidepressiva (TADs). Voor
kankerpatienten met neuropathische pijn zijn echter alleen off-label medicijnen
beschikbaar, waarvan het effect en de veiligheid niet of nauwelijks is
aangetoond. Het is lastig het meest geschikte medicijn te kiezen wanneer
wetenschappelijk bewijs ontbreekt. Via dit onderzoek willen we nagaan wat de
beste keuze (qua effect, veiligheid en kosten) is voor de behandeling van
neuropathische pijn bij deze groep patienten. Daartoe willen we amitriptyline
(een TAD) vergelijken met pregabaline (een AED). Hypothese is dat beide
middelen even effectief zijn. Door het grote verschil in kosten (pregabalin 114
euro per maand; amitriptyline 2 euro per maand) zou dit een belangrijke
bevinding zijn.

1. Wat is het effect op de gemiddelde pijnintensiteit (eenmaal per dag gemeten
met NRS) van een strategie waarbij patienten amitriptyline als medicatie van
eerste voorkeur ontvangen, vergeleken met een strategie waarin patienten
pregabaline als medicatie van eerste voorkeur ontvangen?
2. Wat is het effect op het aantal episodes van doorbraakpijn van beide
strategieën?
3. Wat is het effect op bijwerkingen van beide strategieën?
4. Wat is het effect op kwaliteit van leven van beide strategieën?
5. Wat is het effect op de kosten van beide strategieën?

Het betreft een gerandomiseerde open-label gecontroleerd non-inferiority
onderzoek

Arm 1: deze patiënten krijgen als middel van eerste keuze amitriptyline in een step-up procedure. Startdosis is 25 mg voor het slapengaan. Indien niet effectief genoeg (minder dan 2 punten verbetering op een NRS vergeleken met de vorige titratie of NRS>3) en acceptabele of geen bijwerkingen, ophoging per 72 uur tot een maximum van 75 mg. Arm 2: deze patiënten krijgen als middel van eerste keuze pregabaline voorgeschreven, eveneens in een step-up procedure. Startdosis 2 dd 75 mg. Indien niet effectief genoeg (minder dan 2 punten verbetering op een NRS vergeleken met de vorige titratie of NRS>3) en acceptabele of geen bijwerkingen, ophoging per 72 uur tot een maximum dosis van 2 dd 300 mg. Indien het voorgeschreven medicijn niet het gewenste effect heeft: - te weinig pijnreductie op maximale dagelijkse dosis: voeg het medicijn van de andere arm toe in de step-up procedure zoals beschreven in het protocol - te veel of te ernstige bijwerkingen (de patiënt wil het medicijn stoppen vanwege de bijwerkingen): staak het medicijn dat de bijwerkingen veroorzaakt; start met het medicijn van de andere arm in de hierboven beschreven step-up procedure. (zie los toegevoegde flow chart) Andere medicatie (zoals PCM, opioiden, benzodiazepines) die de patient al gebruikte of nodig heeft tijdens de interventieperiode zijn toegestaan, met uitzondering van andere TADs en AEDs. Palliatieve chemotherapie en radiotherapie zijn toegestaan. Alle medicatie wordt vastgelegd.

Belasting:
Om vast te stellen of er sprake is van neuropathische pijn zal de patient
gezien worden door 2 beoordelaars. Patiënten worden vervolgens gevraagd de NRS
in te vullen.
Wanneer ze geïncludeerd worden wordt hen gevraagd een pijndagboek in te vullen
(NRS één keer per dag, aantal episodes van doorbraakpijn één keer per dag). De
oncoloog wordt gevraagd de medicatie bij te houden op T0, T4 en T8. De research
verpleegkundige houdt deze medicatiegegevens bij zich.
Bij inclusie, bij 4 weken en bij 8 weken vult de patient de QLQc30, de Euroqol
en de McGill pain questionnaire in, en ook als hij tussendoor over zou stappen
naar de andere medicatiearm. Bij 4 en 8 weken wordt de patient gevraagd de PGIC
in te vullen, en de oncoloog de CGIC.

Risico:
Het design is dusdanig gekozen dat de patient nauwelijks of geen risico loopt
bij dit onderzoek. Immers, de middelen in beide armen worden voor deze
indicatie bij deze groep patienten reeds voorgeschreven. Bij onvoldoende effect
wordt bovendien, wat ook reeds gebruikelijk is, het medicijn uit de andere arm
toegevoegd, en bij te veel bijwerkingen wordt het medicijn gestaakt en wordt
overgestapt op het medicijn uit de andere arm. Tenslotte is overige medicatie,
behalve TADs en AEDs, evenals radiotherapie en chemotherapie toegestaan.