Is onderzoek naar de kamerfunctie van het hart bij patiënten met een exacerbatie van chronisch obstructieve longziekte binnen 24 uur na opname goed uitvoerbaar?

Chronisch obstructieve longziekte (COPD) is een frequent voorkomende
aandoening, die de komende jaren nog verder zal toenemen en die een van de
belangrijkste reden vormt voor overlijden wereldwijd. (1) Patiënten met deze
ziekte hebben vaak exacerbaties welke grote invloed heeft op de gezondheid, de
ervaren kwaliteit van leven en die een belangrijke onkostenpost voor de
gezondheidszorg vormen. Momenteel ontbreekt een goed omschreven, algemeen
geaccepteerde definitie voor exacerbatie van COPD. (2) Een exacerbatie van COPD
wordt gekarateriseerd door een abrupte toename in symptomen. Toename van de
dyspnoe en sputumproductie en purulentie worden gezien als belangrijkste
symptomen bij een exacerbatie. (2) Vernauwing van de luchtwegen en
verslechtering van de zuurstofsaturatie is meestal het gevolg.(2) De
veranderingen in de longfunctie, gemeten middels spirometrie tijdens en na een
exacerbatie zijn gering, echter duren wel tot zo'n 3 maanden voort.(2) De
mortaliteit van patiënten met een exacerbatie die worden opgenomen is 4-30%
(3). Verder blijkt dat exacerbaties, afhankelijk van frequentie en ernst, een
onafhankelijke bijdrage leveren aan de mortaliteit van patiënten met COPD.(4)
De 1-jaars mortaliteit van patiënten met een exacerbatie van COPD welke werden
opgenomen in het ziekenhuis in de Verenigde Staten was 43%, en hartfalen bleek
een onafhankelijke voorspeller te zijn.(5) Tot nu toe is de aandacht vooral
gericht op bacteriën, virussen, atypische micro-organismen zoals mycoplasma en
chlamydia pneumoniae, en luchtvervuiling als oorzaken voor een exacerbatie van
COPD.(6) Echter, in slechts 50% van de gevallen met een exacerbatie zijn er
objectieve aanwijzingen voor een infectieuze oorzaak. Er lijken dan ook andere
factoren een causale rol te spelen bij het ontstaan van een exacerbatie. Zo'n
andere factor zou (kortdurende) cardiale ventriculare disfunctie (links en/of
rechts) kunnen zijn. Het belang van links ventriculaire disfunctie bij
patiënten met de diagnose COPD uit de huisartspraktijk in een stabiele fase van
hun ziekte, werd recent door onze onderzoeksgroep aangetoond.(7) Van groot
belang hierbij was dat de meerderheid van deze patiënten met COPD en bijkomend
hartfalen (ventrikeldisfunctie in combinatie met klachten passend bij
hartfalen) van te voren niet als zodanig bekend waren. (7) COPD en hartfalen
overlappen sterk in klachten en symptomen en dit is ook een voor de hand
liggende reden dat (insluipend) hartfalen bij patiënten bekend met COPD niet
snel als zodanig herkend wordt. Ook het feit dat patiënten met COPD die worden
opgenomen in het ziekenhuis worden behandeld door de longarts. Deze laat zelden
een echocardiogram maken. Terwijl patiënten bekend met hartfalen en opname in
het ziekenhuis worden behandeld door de cardioloog, die op zijn beurt zelden
een spirometrisch onderzoek zal laten verrichten. Dit bevordert ook het 'over
het hoofd zien' van het gezamelijk voorkomen van beide aandoeningen bij een
patiënt.
Informatie over linkerventrikeldisfunctie gedurende een exacerbatie van COPD is
zeer beperkt. Een aantal kleinere studies hebben laten zien dat een verminderde
linker ventrikelejectiefractie (als een maat voor verminderde linkerventrikel
systolische functie) bij 20-30% van deze patiënten met een exacerbatie
voorkwam.(8,9) Het is onduidelijk op welk moment deze echocardiografische
onderzoeken plaats vonden en daarmee resteert de vraag of echocardiografische
beoordeling technische en patiëntvriendelijk is uit te voeren binnen 24 uur na
opname in het ziekenhuis wegens een exacerbatie van COPD. Daarnaast is ook de
de vraag onbeantwoord of er ook sprake is van rechtszijdige ventrikeldisfunctie
(tijdelijk of blijvend), danwel van linker ventrikel diastolische disfunctie
bij patiënten met een exacerbatie van COPD. Deze laatste vraag zouden we graag
beantwoorden in een grootschaliger vervolgonderzoek als deze pilot-studie laat
zien dat de metingen van spirometrie en bed-side echocardiografie binnen 24 uur
goed uitvoerbaar is en beoordeelbare resultaten oplevert kort na opname in het
ziekenhuis van de patiënt.

(1) Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by
cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504.
(2) Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD exacerbations. 1: Epidemiology. Thorax
2006;61:164-8.
(3) Patil DP, Krishnan JA, Lechtzin N, Diette GB. In-hospital mortality
following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Arch
Intern Med 2003;163:1180-6.
(4) Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Romaln SP, Salcedo E, Navarro M,
Ochando R. Severe exacerbations and mortality in patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925-31.
(5) Connors AF, Jr., Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Jr., Desbiens N,
Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic
obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand
Prognoses and Preferences of Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respro
Crit Care Med 1996;154:959-67.
(6) Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations. 2: Aetiology. Thorax
2006;61:250-8.
(7) Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH, Lammers JW, Hoes
AW. Unrecognized heart failure in elderly patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Heart J 2005;26:1887-94.
(8) Render ML, Weinstein AS, Blaustein AS. Left ventricular dysfunction in
deteriorating patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest
1995;107:162-8.
(9) McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM, Storrow AB, Duc P, Omland T et al.
Uncovering heart failure in patients with a history of pulmonary disease:
rationale for the early use of B-type natriuretic peptide in the emergency
department. Acad Emerg Med 2003;10:198-204.

Nagaan of echocardiografische en spirometrische onderzoeken adequaat en patiënt-
vriendelijk kunnen worden uitgevoerd binnen 24 uur na opname in het ziekenhuis
en voor ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten van 65 jaar en ouder die een
exacerbatie van COPD hebben?

Een pilot cross-sectionele diagnostische studie met bepaling van de ervaren
belasting voor de patiënt middels een visuele analoge schaal, bij 20
opeenvolgende patiënten die worden opgenomen op de longafdeling van het
Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht voor een exacerbatie van hun COPD.
Tevens wordt de kwaliteit van de bed-side echocardiogram binnen 24 uur
beoordeeld door zowel de echocardiografist als door een onafhankelijk
beoordelaar.
De kwalitatieve beoordeling van de spirometrie zal op analoge wijze worden
uitgevoerd.

De deelnemers zullen geen risico lopen. Zowel echocardiografie middels
geluidsgolven alsook spirometrie (blaastest) zijn zonder enig risico en hebben
geen kans op nadelige gevolgen.

De patiënten ondergaan de gebruikelijke vragen en onderzoeken noodzakelijk voor
een adequate behandeling van hun exacerbatie COPD. Het betreft reguliere zorg.
Degenen die toezeggen deel te nemen aan het onderzoek krijgen als extra een
echocardiogram (dit is momenteel geen gebruikelijke diagnostiek bij deze groep
patiënten) binnen 24 uur na opname op een moment dat de patiënt klinisch
stabiel is. Dit onderzoek wordt herhaald bij ontslag. Longfunctieonderzoek is
wel gebruikelijk, echter meestal niet binnen 24 uur na opname. Door gebruik te
maken van mobiele echapparatuur en spirometrie met metingen aan het bed van de
patiënt, wordt de belasting zo beperkt mogelijk gehouden (geen vervoer naar
functie-afdeling nodig, geen wachttijden).
Door deze opzet kunnen wij de belasting voor deelnemers tot een minimum
beperken.
Deelnemers kunnen mogelijk profiteren van deelname omdat eventueel aangetoonde
ventrikeldisfunctie of hartfalen ook meteen conform de huidige richtlijnen zal
worden behandeld met morbiditeits- en mortaliteitsreducerende cardiovasculaire
therapie. Er bestaat tevens een potentieel belang voor toekomstige patiënten
met COPD en een exacerbatie indien deze pilotstudie een reden vormt voor een
grootschaliger diagnostisch onderzoek waarbij wij exact het voorkomen van
ventriculaire disfunctie en hartfalen bij deze patiënten kunnen bepalen. Indien
ventriculaire disfunctie en hartfalen vaak blijkt voor te komen, dan zal dit
namelijk leiden tot een ander beleid (toevoegen echocardiografie in de
diagnostiek) van patiënten met een exacerbatie COPD en een aangepaste
behandeling van hen die een pomfunctiestoornis van het hart blijken te hebben
naast hun COPD.