De effecten van heparine inhalatie op pulmonale stollingsactivatie en vasculaire permeabiliteit in mechanisch beademde patienten met acute lung injury / acute respiratory disress syndrome

Acute lung injury (ALI) en acute respiratory distress syndrome (ARDS) zijn in
potentie levensbedreigende aandoeningen, welke verantwoordelijk zijn voor een
aanzienlijk deel van de Intensive Care opnames en waarvoor op dit moment alleen
ondersteunende behandeling beschikbaar is.

Longoedeem, ten gevolge van een toegenomen pulmonale vasculaire permeabiliteit
veroorzaakt door pro-inflammatoire veranderingen, en pulmonale coagulopathie,
resulterend in alveolaire fibrine deposities en verstoorde fibrine
omzetting/afbraak, zijn kenmerkend voor ALI/ARDS. De alveolaire fibrine
deposities zijn deels vergelijkbaar met de intravasculaire fibrine deposities
in patienten met sepsis en diffuse intravasale stolling en kan verergerd worden
door mechanische beademing. Gebaseerd op een aanzienlijke hoeveelheid
"evidence", zowel in vitro als ook in vivo, is er ratio om te inveniëren in de
pulmonale coagulopathie met anticoagulantia in het algemeen, en met heparine in
het bijzonder, om zo de longschade te beperken. Directe toediening van heparine
in het pulmonale compartiment zou de fibrine deposities effectiever kunnen
beperken, dan wanneer heparine systemisch wordt toegediend, met als bijkomend
voordeel dat het risico op bloedingen ten gevolge van systemische
anticoagulantie gereduceerd wordt. Bij schapen zijn heparine vernevelingen
succesvol gebleken ten aanzien van het beperken van longschade. Daarbij is
verneveling van heparine tot in de lagere luchtwegen haalbaar en veilig
gebleken. Bij kinderen met inhalatietraumata geven heparine vernevelingen een
significante mortaliteitsreductie.


Met een "bedside" radionucliden methode kan de pulmonary leak index (PLI)
verkregen worden als een maat voor pulmonale "vaatlekkage". Deze PLI is een
ideaal instrument om therapie-effecten op vaatlekkage te meten, daar metingen
serieel kunnen worden verricht.

Derhalve zou verneveling van heparine een positief effect kunnen hebben op
pulmonale coagulapathie en zou dientengevolge de pulmonale vaatpermeabiliteit
gereduceerd kunnen worden.

1. onderzoeken of verneveling van heparine leidt tot een afname van
stollingsactivatie in het pulmonale compartiment (nl. BAL vloeistof)
2. onderzoeken of verneveling van heparine leidt tot een afname van pulmonale
vaatpermeabiliteit

Het zal een open label, placebo gecontroleerde, gerandomiseerde, klinische
trial zijn, waarbij patienten behandeld zullen worden met ofwel
ongefractioneerd heparine, danwel placebo (0,9% NaCl). De studie zal worden
uitgevoerd op de medisch-chirurgische intensive care units van twee academische
ziekenhuizen.

Patienten zullen in 24 uur 4 maal verneveld worden met ofwel 4 ml ongefractioneerd heparine (=100.000 IE) danwel 4 ml placebo (=0,9% NaCl), afhankelijk van randomisatie.

Beide bronchoscopieen zullen worden verricht wanneer de patienten gesedeerd
zijn. Daar de intensive care een omgeving is met alle vormen van bewaking
(bloeddruk en saturatie), kan het risico als zeer laag worden beschouwd.
De straling afkomstig van de isotopen die gebruikt worden bij de
radionuclidentechniek om de PLI te bepalen blijft ruim binnen de gestelde
veiligheidsnormen.
Bloed zal worden afgenomen via de intra-arteriele cartheter die reeds aanwezig
is bij intensive care patienten. Venapuncties zullen dus niet nodig zijn.