Multisysteem Therapie in Nederland: Implementatie en Effectiviteit

Multisysteem Therapie (MST) is een intensieve ambulante behandeling voor
jongeren die serieus, gewelddadig, en chronisch antisociaal gedrag vertonen.
Vanaf 2004 is MST op kleine schaal ingevoerd in Nederland. Vanaf 2006, is MST
op grotere schaal geimplementeerd in Nederland om de beschikbaarheid van een
(potentieel) succesvolle behandeling te vergroten. De redenen voor keuze van
deze behandeling zijn ten eerste de sterke theoretische onderbouwing en ten
tweede, de empirische ondersteuning voor de effectiviteit van gecontroleerde
klinische onderzoeken in U.S.A. Ondanks deze positieve aanwijzingen, is er ook
reden voor bedachtzaamheid. In een recent gepubliceerde review door Littell
(2005) wordt de conclusie dat MST effectief is in twijfel getrokken. Er wordt
gewezen op inconsistente en onvolledig gepubliceerde onderzoeken. Op een paar
uitzonderingen na, komt het meeste bewijs van studies gedaan door dezelfde
groep onderzoekers als die MST ontwikkeld en geimplementeerd hebben. Er is een
duidelijke behoefte aan het repliceren van deze resultaten door een
onafhankelijke groep onderzoekers. Bovendien, is het onduidelijk of dezelfde
resultaten behaald worden in Nederland omdat er verschillen zijn tussen de 2
landen in sociaal en politiek klimaat, organisatie van jeugdzorg voorzieningen,
beschikbaarheid van alternatieve behandelingen, type en etnische achtergrond
van clienten etc. Veel van de behandelingen in Nederland voor jongeren die
ernstig en aanhoudend antisociaal gedrag vertonen zijn nooit goed geevalueerd.
Bovendien kunnen geen betrouwbare en valide conclusies getrokken worden door de
slechte kwaliteit van de meeste evaluatiestudies. Dit blijkt een belangrijk
obstakel te zijn voor het ontwikkelen en verfijnen van effectief gebleken
interventies. Dit betreft een evaluatie studie waarin een nieuwe, veelbelovende
behandeling voor jeugdige delinquenten, Multisysteem Therapie, wordt vergeleken
met huidige behandelingen ("Care as Usual") in Nederland.

Dit project heeft als doel de implementatie en effectiviteit van MST in
Nederland te onderzoeken.

Het doel van de implementatie studie is te bepalen in welke mate MST
geimplementeerd is zoals beoogd op verschillende locaties in Nederland. De
volgende vragen worden gesteld:
1a) Wat is de mate van behandelingsintegriteit, zoals waargenomen door clienten
(adolescenten en ouders), MST therapeuten, en MST supervisor?
1b) Worden alle componenten van het kwaliteitssysteem (training, supervisie, en
consultatie door MST supervisor ter plekke en door MST consultant) meegenomen?
1c) Is de beoogde doelgroep van MST bereikt en behouden? Wat zijn de
verwijzingstrajecten? Wat zijn de redenen voor vroegtijdige afsluiting/uitval?
1d) Wordt behandelingsintegriteit beinvloed door organisatie- ,
kwaliteitssysteem-, client-, en therapeutkenmerken?

Het doel van de effectiviteit studie is om de korte en lange termijn effecten
van MST te bepalen. De volgende vragen worden gesteld:
2a) Leidt MST tot betere uitkomsten (afname recidivisme, en in mate en ernst
van antisociaal gedrag, toename competentie adolescent, verbetering
gezinsrelaties en relaties met leeftijdgenoten) bij chronisch jeugdige
delinquenten dan de gebruikelijke behandeling (CAU)?
2b) In welke mate wordt de effectiviteit van MST beinvloed door
behandelingsintegriteit, kenmerken van MST therapeuten, en kenmerken van
clienten?

Het doel van de kosteneffectiviteitsstudie is inzicht te verkrijgen in de
verhouding tussen kosten en effecten van MST in vergelijking met CAU.

De implementatie studie heeft een niet experimentele, 1 groeps opzet. Data
wordt op verschillende locaties verzameld direct voor de start van de
behandeling (T1, voormeting), direct na de behandeling (T2, nameting), en 6
maanden na einde van de behandeling (T3, follow up). De participanten zijn alle
(nieuwe) MST teams en hun clienten. Deze twaalf teams hebben elk 3 tot 5
therapeuten, met een belasting van 4-5 clienten per therapeut en een gemiddelde
lengte van behandeling van ongeveer 5 maanden. Zelfs als rekening wordt
gehouden met een langzame start bij sommige locaties, betekent dit dat het
mogelijk moet zijn om data te verkrijgen van ten minste 300 tot 350 MST
behandelingen in de loop van de huidige studie (2 jaren dataverzameling). Deze
steekproef is groot genoeg om onze onderzoeksvraag te beantwoorden. De
informatie zal verzameld worden middels een monitorsysteem dat ontwikkeld zal
worden met onderzoekers die betrokken zijn bij het ontwikkelings- en
implementatietraject van MST en Functional Family Therapy (FFT).

Om te bepalen of MST betere resultaten oplevert dan de gebruikelijke
behandeling, zal een gerandomiseerd klinisch experiment worden uitgevoerd.
Clienten zullen willekeurig toegewezen worden aan of de behandelingsgroep (MST
groep) of de controlegroep ("treatment as Usual" groep-TAU). Randomisatie vindt
plaats op het niveau van clienten in plaats van op teamniveau. Clienten worden
bij verwijzing gerandomiseerd. Alleen diegenen die gerandomiseerd worden naar
de MST conditie zullen worden behandeld door de MST therapeuten. Gezinnen in de
controlegroep (TAU) zullen niet behandeld worden door de MST therapeuten, maar
door andere therapeuten (in dezelfde of in andere instanties). Dit is
overeenkomstig de eisen van MST: de MST therapeuten richten zich exclusief op
MST en voeren geen alternatieve therapieen uit. Overeenkomstig de
implementatiestudie, vindt voormeting (T1) plaats voor start behandeling,
nameting (T2) direct na behandeling (5 maanden), en follow up (T3) zal worden
verricht 6 maanden na einde behandeling. Alleen teams die ervaren zijn in MST
(d.w.z. die betrokken zijn bij MST voor langer dan een jaar) zullen deelnemen
aan het onderzoek, om te controleren voor startmoeilijkheden bij het gebruik
van het nieuwe behandelingsmodel. Dit zijn ongeveer 7 teams van De Viersprong,
Jeugdzorg Drenthe, en De Waag. De meeste analyses worden uitgevoerd op
clientenniveau. Een steekproef van 64 per groep is voldoende om verschillen in
resultaten tussen MST en TAU groepen te testen, uitgaande van .80 power, een
alpha van .05 en een medium effect size (Cohen, 1992). In de huidige studie kan
N=100 per groep makkelijk bereikt worden (5 teams, 3-5 therapeuten per team,
3-5 clienten per therapeut, lengte behandeling ongeveer 5 maanden, 2 jaren
dataverzameling).

Multisysteem Therapie (MST) MST is gebaseerd op sociaal ecologische en gezinssysteemtheorieen, en op onderzoek naar de oorzaken en samenhangende kenmerken van ernstig antisociaal gedrag. Het richt zich op verscheidene sleutelsystemen waarin de adolescent is ingebed: gezin, school, vriendengroep, omgeving. Interventiestrategieen betreffen strategische gezinstherapie, structurele gezinstherapie, gedragsgeorienteerde oudertraining, en cognitieve therapieen. Behandeling wordt normaalgesproken voor 4 tot 6 maanden gegeven en het wordt geindividualiseerd om aan de specifieke behoeften van de client te voldoen. Therapeuten zijn 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikbaar. MST gebruikt een ambulant dienstverlenend model dat helpt om barrrieres naar dienstverlenende instanties te overwinnen en dat de uitval van gezinnen tijdens de behandeling vermindert. In samenspraak met gezinsleden, identificeert de therapeut een goed gedefinieerde set van behandelingsdoelen, wijst de taken aan die nodig zijn om deze doelen te bereiken, en monitort de vooruitgang in wekelijkse gezinssessies ten minste 1 keer per week. Gebruikelijke behandeling (Treatment as Usual, TAU) De adolescenten in de controlegroep zullen een gebruikelijke behandeling ontvangen, een selectie van behandelingen die al beschikbaar zijn voor de behandeling van antisociaal gedrag zoals dienstverlening van rechtssysteeminstanties, jeugd welzijnsinstanties, individuele therapie en ambulante sociale dienstverlening (counseling ouders). De behandeling richt zich op persoonlijke, gezins-, en school gerelateerde onderwerpen, die gerelateerd zijn aan de ontwikkeling en het voortbestaan van antisociaal gedrag. De exacte inhoud van TAU zal worden beslist samen met de plaatselijke verwijzers.

Het invullen van vragenlijsten over de opvoeding en het gedrag van het kind en
over kosten gerelateerd aan de behandeling (en het deelnemen aan telefonische
interviews en voor een kleine groep het deelnemen aan observaties) door ouders
en adolescenten is beperkt in tijd en kosten, en het ermee samenhangende risico
is klein. De bijdrage van therapeuten (korte vragenlijsten) is ook beperkt in
tijd en kosten, en het ermee samenhangende risico is klein. Het enige risico is
dat het invullen van vragenlijsten over de opvoeding en het kind en over kosten
gerelateerd aan de behandeling zal leiden tot aanvullende
ondersteuningsverzoeken. Aangezien gezinnen behandeling ontvangen verwachten we
minimale negatieve effecten. Verdienste van de studie is dat we informatie
kunnen verschaffen die de implementatie van effectief gebleken behandelingen
kan verbeteren. Ten tweede, kunnen we aantonen of een veelbelovende behandeling
werkt bij Nederlandse clienten. Tot slot, door het onderzoeken van
differentiele effecten van MST (voor wie en onder welke omstandigheden heeft
MST de beste effecten) kunnen we richtlijnen geven voor het matchen van
clienten aan de behandeling. We kunnen ook bepalen of MST kosteneffectief is.