Het biologische stress-systeem van adolescente meisjes met PTSS, die eenmalig seksueel geweld hebben meegemaakt: reactie op cognitieve gedragstherapie

Eenmalig seksueel geweld, zoals aanranding en verkrachting, is een fenomeen dat
zich met name voordoet bij adolescente meisjes. De helft van de volwassen
vrouwelijke slachtoffers van eenmalig seksueel geweld ontwikkelt een Post
Traumatische Stress Stoornis (PTSS) na 3 maanden en dit geldt nog voor 30-45%
van de slachtoffers na 1 jaar. Prospectieve data over het verloop van PTSS bij
adolescente meisjes ontbreken in de literatuur. De biologische correlaten van
eenmalig seksueel geweld zijn weinig onderzocht. Gezien het feit dat seksueel
geweld een zeer stressvolle ervaring is, gaat men ervan uit dat er een zeker
verband bestaat met het functioneren van de stress-systemen, zoals de
Hypothalamic Pituitary Adrenal (HPA)-axis en het (nor)adrenerge systeem. Drie
producten van de stress-ssystemen zullen in deze studie worden bestudeerd in
aangerande en verkrachte meisjes, vergeleken met een niet-getraumatiseered
controle-groep: salivary cortisol, DHEA(S) en sAA.
Als PTSS geassocieerd is met gedereguleerde neuroendocrine maten, dan zouden
deze maten hypothetisch gezien weer kunnen normaliseren als PTSS succesvol
wordt behandeld in cognitieve gedragstherapie (CGT). In deze studie zal de
associatie tussen PTSS symptoomreductie en veranderingen in het functioneren
van het biologische stress-systeem worden bestudeerd.
Het onderzoeken van de relatie tussen klinische en biologische veranderingen in
aangerande en verkrachte meisjes na eenmalig seksueel geweld kan inzicht
verschaffen in de oorzakelijke mechanismen van HPA-axis dysregulaties in
slachtoffers van eenmalig seksueel geweld. Daarnaast kunnen de resultaten van
deze studie helderheid geven over de mogelijke veranderbaarheid van deze
dysregulaties na CGT en het aanbod van pharmacologische behandelingen van PTSS
uitbreiden. Ook kunnen de resultaten van deze studie ondersteunend zijn bij het
identificeren van patienten die wel of niet van CGT kunnen profiteren.

Belangrijkste doelen van deze studie:


1. het bepalen van cortisol and DHEA(S) in speeksel, zowel basaal als in
reactie op een lage dosis dexamethason in aangerande en verkrachte adolescente
meisjes met PTSS, vergeleken met cortisol and DHEA(S) values in speeksel van
niet-getraumatiseerde controles.

2. het bepalen van de associatie tussen PTSS reductie en veranderingen in
cortisol and DHEA(S) bij aangerande en verkrachte adolescente meisjes met PTSS
na trauma-specifieke cognitieve gedragstherapie.

3. het bepalen van de predictieve waarde van cortisol and DHEA(S) in saliva van
PTSS patienten voorafgaand aan de therapie in relatie tot een succesvolle
cognitieve gedragstherapie.

4. het bepalen van de correlatie tussen subjectieve 'distress' in PTSS
patienten en de amplitude van de cortisol respons en sAA response in reactie op
het vertellen van het eigen trauma-verhaal.

5. het bepalen van de predictieve waarde van de amplitude van de cortisol
respons en sAA response als reactie op het trauma-verhaal voor een succesvolle
cognitieve gedragstherapie.

Er zal een cross-sectionele studie worden verricht bij 100 aangerande en
verkrachte meisjes (13 t/m 18 jaar) met PTSS en bij 100 op leeftijd en geslacht
gematchte niet-getraumatiseerde controles (van middelbare scholen in de regio
Utrecht). Eerder seksueel trauma zal bij de controle-groep worden uitgevraagd
ahv vragenlijsten. De uitkomsten van cortisol en DHEA(S) in speeksel bij het
ontwaken, om 5.00 pm en als reactie op dexamethason zullen met elkaar worden
vergeleken in de patienten en controles groep.

Een prospectieve studie zal worden uitgevoerd in 50 aangerande en verkrachte
meisjes met PTSS (een subgroep van de bovengenoemde patienten), die cognitieve
gedragstherapie krijgen volgens STEPS, individueel danwel in een groep. Direct
na de therapie (T2), na 6-maanden follow-up (T3) en na 12-maanden follow-up
(T4), worden vragenlijsten afgenomen volgens de gestandaardiseerde diagnostiek
procedure. Ook worden cortisol en DHEA(S) in speeksel opnieuw bepaald op T2, T3
en T4, zowle basaal als reactie op de dexamethason suppressie test. The relatie
tussen PTSD reductie en neuroendocrinene variabelen zal worden bepaald.

In 30 patienten met PTSS (subgroep van de bovengenoemde 50 patienten die STEPS
therapie ondergaan), die STEPS groepstherapie volgend, zal speeksel worden
verzameld in elke patient gedurende de bijeenkomst waarin het trauma-verhaal
wordt verteld. Alpha amylase in speeksel (sAA) wordt bepaalde en gerelateerd
aan de uitkomsten van de behandeling.

Binnen het Psychotraumacentrum voor Kinderen en Jongeren van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht) is een cognitieve gedragstherapeutisch behandelprotocol ontwikkeld voor aangerande en verkrachte meisjes met PTSS en hun ouders, STEPS genaamd. STEPS behelst verschillende therapeutische technieken afkomstig uit effectieve cognitief gedragstherapeutische behandelprotocollen, zoals psycho-educatie, schrijven en spreken over het trauma, exposure in vivo en cognitieve herstructurering. STEPS kan zowel in een groep als individueel gegeven worden. De groepsbehandeling bestaat uit 8 wekelijkse bijeenkomsten van 2 uur met een parallelle ouderbegeleidingsgroep van 6 wekelijkse bijeenkomsten voor de ouders. Het STEPS protocol is gericht op het vermindreen van PTSS symptomatologie. Een recente pre-post pilot studie in het Psychotraumacentrum in Utrecht laat zien dat 34 verkrachte adolescente meisjes een klinische en statistisch significante vooruitgang doormaken na STEPS groepstherapie, direct na de therapie, en bij de follow-up van 6 en 12 maanden wat betreft vermindering van PTSS, angst en depressieve symptomen.

In Nederland hebben 1 op de 6 meisjes onder de 25 jaar ervaring met seks onder
dwang (De Graaf et al, 2005). Een deel van deze groep ondervindt significant
lijden en wordt belemmerd in de ontwikkeling. Het is essentieel dat er meer
inzicht wordt verkregen over het proces van (biologische en psychologisch)
herstel na eenmalig seksueel geweld. Om de onderzoeksvragen te kunnen
beantwoorden is het noodzakelijk om stresshormonen bij deze meisjes zelf te
meten.
Het verzamelen van speeksel is een niet-invasieve en eenvoudige methode, die
thuis kan plaats vinden en is minder belastend dan bloedafname. Ten aanzien van
speekselverzamelen en inname van dexamethasone bestaan geen risico's op medisch
gebied. Een dosis < 1,0 mg dexamethason zou voldoende moeten zijn om suppressie
aan te tonen (Ebrecht, 2000). Bij een eemalige inname van een lage dosering
(0.5 mg) zijn geen ernstige bijwerkingen te verwachten. In de klinische
praktijk is een begindosering van 0.,75 tot 15 mg per dag gebruikelijk en wordt
het middel voor langere tijd gebruikt.
Mogelijk kunnen sommige oraal verkrachte meisjes emotioneel reageren op het
kauwen op het watje. Ongeveer 5-10% van de aanmelding betreft een orale
verkrachting: bij deze meisjes zal worden nagevraagd of zij de
speekselverzameling met behulp van watjes emotioneel kunnen verdragen. Zo niet,
dan worden zij vrijgesteld van speekselverzameling.
De belasting van het onderzoek bestaat uit speekselverzameling en een eenmalige
dexamethason suppressietest voor alle patiënten die PTSS hebben ontwikkeld als
gevolg van eenmalig seksueel geweld. Voor een subgroep die de STEPS therapie
ondergaat, wordt speekselverzameling en de dexamethason suppressietest herhaald
direct na de therapie en 6 en 12 maanden na afloop van de therapie. Van deze
subgroep zal bij een deel die STEPS groepstherapie krijgt, in één
therapiebijeenkomst speeksel worden verzameld. De onderzoekers zijn van mening
bent dat, in het licht van de belasting en/of risico*s, het uitvoeren van het
onderzoek gerechtvaardigd is.