Validiteit van de SDQ als signaleringsinstrument in de JGZ voor 4, 5 en 6 jarigen in vergelijking met de LSPPK

Psychosociale problemen komen veel voor onder kinderen en kunnen leiden tot
ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren. Slechts een minderheid van
de kinderen met dergelijke problemen heeft contact met jeugdzorg of de
geestelijke gezondheidszorg. Volgens het basistakenpakket moeten alle GGD'en
psychosociale problemen bij kinderen op uniforme wijze opsporen. Vroegtijdige
herkenning met goede instrumenten kan leiden tot verbeterde prognose Onderzoek
van TNO Kwaliteit van Leven (TNO) toont dat de JGZ bij 25% van de schoolgaande
kinderen psychosociale problemen opspoort, zonder gevalideerde instrumenten.
Ook mist de JGZ veel kinderen met problemen: bij bijna 50% van de kinderen met
een klinische Totale Probleemscore op de Child Behavior Checklist (CBCL) wordt
geen probleem gezien. Omgekeerd worden bij veel kinderen problemen gesignaleerd
bij wie de CBCL geen problemen suggereert. Ook blijkt de kans dat een probleem
wordt gesignaleerd afhankelijk van de individuele JGZ-medewerker door wie het
kind wordt onderzocht. De herkenning van psychosociale problemen bij kinderen
door de JGZ kan dus effectiever. Kern is niet 'meer verwijzen' maar 'de juiste
kinderen verwijzen'.

Een meta-analyse laat zien dat vroege opsporing en behandeling van kinderen at
risk hun prognose verbeteren, zeker als opsporing plaatsvindt met goede
vragenlijsten. Onderzoek in Nederland laat zien dat herkenning door de JGZ
sterk verbeterd kan worden met goede signaleringslijsten. Recent koos GGD
Nederland tbv de zorg voor 7-12 jarigen voor de SDQ als standaardlijst.
Belangrijke redenen daarvoor waren de goede kwaliteit van deze lijst en de
implementatie van deze lijst bij Bureaus Jeugdzorg (BJZ). Daarom is de SDQ nu
ook de indicator geestelijke gezondheid in de Monitor Jeugdgezondheid voor deze
groep.

Momenteel wordt in de zorg voor kleuters vaak het Landelijk
Signaleringsinstrument Psychosociale Problematiek voor Kleuters (LSPPK)
gebruikt. Onderzoek liet zien dat die vragenlijst de signalering verbetert,
maar toonde ook zwakke punten. Bij het aanbevolen afkappunt was de
sensitiviteit voor een klinische CBCL score slechts 0,49. Een lager afkappunt
verbetert de sensitiviteit maar leidt tot een te lage specificiteit. Na het PGO
geeft de JGZ-medewerker in een speciaal deel van de LSPPK aan welke problemen
naar zijn of haar mening aanwezig zijn. Die gegevens verbeteren de
sensitiviteit van het instrument niet.

Invoering van de SDQ i.p.v. de LSPPK bij kleuters biedt een aantal voordelen:
- De JGZ kan met de SDQ op verschillende momenten in de ontwikkeling beter
vergelijkbare gegevens verzamelen.
- Gebruik van de SDQ vergemakkelijkt de samenwerking met BJZ waar de SDQ ook
gebruikt gaat worden.
- Gebruik van een type instrument in de JGZ voor verschillende leeftijden
vergemakkelijkt de implementatie, waarbij aangesloten kan worden bij het
implementatieplan voor de SDQ 7-12, zoals dat door TNO en GGD Nederland wordt
uitgevoerd.
- Breed inzetbaar instrumentarium: er zijn versies voor ouders, en leerkrachten
(crossinformant-informatie). Er zijn verschillende taalversies, waardoor hij zo
nodig gebruikt kan worden bij niet Nederlands sprekenden.

Deze voordelen gelden als de SDQ een met de LSPPK tenminste vergelijkbare
psychometrische kwaliteit heeft. Mogelijk bieden de subschalen van de SDQ en
LSPPK ook perspectief op een meer genuanceerde signalering. Dit onderzoek heeft
als eerste doel de validiteit en toegevoegde waarde voor de JGZ te evalueren
van de SDQ (Parent Form) in vergelijking met de LSPPK. Met de resultaten kunnen
GGD Nederland het Centrum Jeugdgezondheid van het RIVM besluiten of het
verantwoord is de LSPPK te vervangen door de SDQ.

Ook wordt nagegaan in hoeverre de SDQ Teacher Form (Teacher Form), ingevuld bij
kinderen waar leerkrachten problemen vermoeden de signalering verbetert. Tot
slot zal ook bepaald worden in hoeverre de subschalen van SDQ en LSPPK en het
SDQ-impact deel de signalering verbeteren.

Dit onderzoek heeft als eerste doel de validiteit en toegevoegde waarde voor de
JGZ te bepalen van de SDQ Parent Form in vergelijking met de LSPPK. Met de
resultaten kunnen GGD Nederland en het Centrum Jeugdgezondheid van het RIVM
besluiten of het verantwoord is de LSPPK te vervangen door de SDQ. Ook zal voor
de SDQ de discriminerende validiteit bepaald worden tussen kinderen uit de open
populatie en kinderen in een poliklinische populatie.

Verder wordt nagegaan of de SDQ Teacher Form, ingevuld bij kinderen waar
leerkrachten problemen vermoeden de signalering verbetert. Tot slot zal bepaald
worden of de subschalen van de SDQ en LSPK en het SDQ-impact deel de
signalering verbeteren.

De volgende vragen worden beantwoord:
1. Wat is de respons op de vragenlijsten, met name naar etniciteit? Waarom
worden de lijsten niet ingevuld?
2. Wat is de betrouwbaarheid van de (sub)schalen? Kan de veronderstelde
schaalstructuur onderbouwd worden?
3. Wat is de validiteit (criteria: een klinische score op de CBCL en
behandeling) van beide lijsten en verschillen zij hierin?
Ook zal voor de SDQ het onderscheidend vermogen tussen de open populatie en een
poliklinische populatie worden bepaald.
4. Meten de items en de schalen van beide instrumenten bij kleuters van
allochtone afkomst hetzelfde als bij autochtone kleuters?
5. Bieden de vragenlijsten meerwaarde aan de JGZ: maken zij een beter
onderscheid tussen kinderen met en zonder problemen mogelijk dan op basis van
bij de JGZ bekende risicofactoren en problemen mogelijk is en verschillen zij
hierin?
6. Kunnen de SDQ- en LSPPK subschalen en de SDQ-impactvragen de signalering
verbeteren?
7. Leidt de SDQ (TF), ingevuld bij kinderen bij wie de leerkracht een probleem
vermoedt, tot een betere signalering?

Het plan van aanpak bestaat uit drie fasen:
1 Voorbereiding
2 Dataverzameling
3 Analyse en verslaglegging

FASE 1: VOORBEREIDING
In deze fase zullen de volgende activiteiten worden ondernomen:
1 Werving van GGD-en, in samenwerking met GGD Nederland, inclusief het maken
van afspraken over aantallen en specifiek tijdsschema per GGD;
2 Ontwikkeling c.q. samenstelling van te hanteren vragenlijsten voor ouders en
JGZ-medewerkers;
3 Verzending van vragenlijsten naar JGZ; opzetten van responsadministratie
4 Instructie van twee uur op elke deelnemende GGD over de bij het onderzoek te
volgen procedures.

De volgende vragenlijsten zullen worden samengesteld:
a) Vragenlijst voor ouders van kleuters, bestaande uit SDQ en LSPPK, CBCL en
een aantal demografische kenmerken.
b) Non-respons vragenlijst in te vullen door JGZ medewerker wanneer ouders niet
aan het onderzoek deelnemen (leeftijd en sekse en, indien ouders daar tijdens
PGO mee instemmen, een aantal aanvullende kenmerken, zoals etniciteit en reden
van niet-deelname)
c) Responsvragenlijst in te vullen door JGZ, bij deelname van de ouder aan het
onderzoek (bij het PGO gesignaleerde problemen, de ernst en aard daarvan,
onder behandeling zijn voor psychosociale problemen en een aantal aanvullende
kenmerken zoals etniciteit).
d) Een meertalige (Nederlands, Engels, Turks en Arabisch) versie van de SDQ en
van de LSPPK, in combinatie met een beperkt aantal demografische kenmerken,
tijdens het PGO te gebruiken bij ouders die de vragenlijst ivm taal- of
leesproblemen niet konden invullen.
e) Leerkrachtvragenlijsten: een set van een aantal SDQ TF*s, voor leerlingen
bij wie leerkrachten een probleem vermoeden.

Als criteriummaten worden meegenomen: de CBCL en onder behandeling geweest zijn
voor psychosociale problemen gedurende de laatste 6 maanden. De CBCL wordt als
criterium meegenomen omdat het de meest gevalideerde, in grootschalig onderzoek
bruikbare vragenlijst is voor het meten van emotionele en gedragsstoornissen.

FASE 2: DATAVERZAMELING EN VOORBEREIDING ANALYSE
De dataverzameling is zo opgezet dat hij zo sterk mogelijk lijkt op de wijze
waarop de gegevens ook in de JGZ-praktijk ten behoeve van een regulier PGO
worden verzameld. Dit om de generaliseerbaarheid van de onderzoekgegevens naar
de reguliere praktijk te optimaliseren.

De hoofddataverzameling vindt als volgt plaats:

* De JGZ zendt de oudervragenlijst aan ouders die worden opgeroepen voor een
regulier PGO, met het verzoek die in te vullen en bij de JGZ tijdens het PGO in
te leveren.

* De JGZ neemt de oudervragenlijsten in tijdens het PGO en vraagt ouders of zij
de vragenlijst inderdaad hebben ingevuld; indien niet wordt de
non-responsvragenlijst ingevuld; indien wel de responsvragenlijst. Bij ouders
die de vragenlijst vanwege taal- of leesproblemen niet hebben ingevuld wordt
tijdens het PGO geprobeerd de vertaalde vragenlijst af te nemen; random wordt
daarbij voor de SDQ of de LSPPK-versie gekozen.

* De JGZ gebruikt de SDQ/LSPPK desgewenst ten behoeve van het PGO; welke van
beide gebruikt kan worden, zal worden gerandomiseerd. Welke vragenlijst bij het
PGO gebruikt wordt, zal worden geregistreerd.

* De JGZ zendt de oudervragenlijsten periodiek naar TNO samen met de ingevulde
respons- of nonresponsvragenlijsten. Daar worden de vragenlijsten zo spoedig
mogelijk op correcte invulling gecontroleerd; bij vragen wordt onmiddellijk
contact opgenomen met de betreffende JGZ-medewerker; dit ook met het oog op een
correcte koppeling van de ouderlijsten en de JGZ lijsten.

* Ten behoeve van de vergelijking met een poliklinische populatie zullen de
gegevens gecombineerd worden met standaard beschikbare SDQ gegevens van
kleuters die de afgelopen jaren voor diagnostiek bij Curium-LUMC aangemeld
werden.

Aanvullend wordt de volgende dataverzameling bij leerkrachten opgezet:
Leerkrachten wordt gevraagd om bij die leerlingen bij wie zij problemen
vermoeden de SDQ Teacher Form in te vullen en daarop het juiste
identificatienummer te vermelden - in plaats van de naam van de leerling.
Uitdrukkelijk wordt er niet voor gekozen om leerkrachten te vragen een SDQ TF
in te vullen voor elke leerling in de klas. Dit omdat het voor de leerkracht
een zware belasting zou vormen, omdat het door veel JGZ-afdelingen als niet
mogelijk geacht wordt, en omdat het invullen van een lijst voor 20 à 25
leerlingen na elkaar waarschijnlijk weinig betrouwbare informatie zal
opleveren, met name bij die leerlingen die later aan de beurt zijn.

Om het niet-pluisgevoel te operationaliseren zal de eerste vraag van het
Impactdeel van de SDQ gebruikt worden (Denkt u over het geheel genomen dat dit
kind moeilijkheden heeft op één of meer van de volgende gebieden:emoties,
concentratie, gedrag of vermogen om met andere mensen op te schieten?
Antwoorden op een vierpunts-schaal). De leerkracht wordt gevraagd de volledige
SDQ in te vullen voor elke leerling bij wie hij of zij problemen vermoedt.
Leerkrachten wordt gevraagd die retourenveloppe altijd te retourneren, ook als
zij bij geen enkele leerling problemen vermoeden. Gebruikmakend van de
toegevoegde subcode informeert TNO de JGZ van welke leerkrachten vragenlijsten
ontvangen zijn (maar niet over welke leerlingen leerkrachtinformatie is
ontvangen). De JGZ zal leerkrachten van wie niets ontvangen is eenmalig
schriftelijk rappelleren.

De procedure van de hoofddataverzameling is in principe goeddeels identiek aan
die welke gevolgd werd bij de evaluatie naar aanleiding waarvan besloten werd
de SDQ in de zorg voor zeven tot twaalfjarigen in te voeren.

Er zijn twee uitzonderingen:
- De JGZ medewerkers krijgen in dit voorstel tijdens het PGO inzicht in de door
ouders ingevulde SDQ of LSPPK gegevens.
- Bij ouders die de vragenlijst vanwege taal- of leesproblemen niet hebben
ingevuld wordt tijdens het PGO geprobeerd de vertaalde vragenlijst af te nemen;
random wordt daarbij voor de SDQ of de LSPPK-versie gekozen.

De procedure resulteert in een steekproef die op de meeste achtergrondkenmerken
van de respondenten representatief is voor de populatie onder zorg. Door het
zeer hoge bereik van de JGZ ook bij kinderen uit etnische minderheden (gemeten
aan vaccinatiegraad voor alle leeftijden > 95%), geldt dit voor een belangrijk
deel ook voor etniciteit. Niettemin is er een wat grotere non-respons bij
groepen van niet-Nederlandse herkomst voorstelbaar. In de dataverzameling bij
JGZ-medewerkers zal nauwkeurig aandacht geschonken worden aan redenen van
non-respons. Ook zal in de analyse veel aandacht besteed worden aan etniciteit,
onder andere door middel van verkennende analyses naar Differential Item
Functioning, en de vraag of de relaties met criteriummaten bij kinderen uit
etnische minderheden vergelijkbaar is met die onder autochtone kinderen.

FASE 3: ANALYSE EN VERSLAGLEGGING

In relatie tot de vraagstelling worden de volgende stappen gezet:

1) Beschrijving van respons en redenen voor non-respons, met name ook naar
etniciteit;

2) Toetsing van schaalstructuur door middel van het berekenen van de interne
consistentie en toetsende factoranalyse met behulp van Structural Equation
Modeling.

3) Bepaling van de validiteit: berekening van sensitiviteit, specificiteit en
Area Under the Receiver Operating Characteristics Curve (AUC); toetsing van het
verschil in AUC tussen LSPPK en SDQ. Als criteria zullen worden gehanteerd CBCL
en behandelstatus (onder behandeling zijn geweest voor psychosociale problemen
in het halve jaar voorafgaand aan het PGO). Ter bepaling van het onderscheidend
vermogen van de SDQ: vergelijking percentage kinderen met een verhoogde SDQ
score in open populatie met die in poliklinische populatie;

4) Vergelijkbaarheid van de instrumenten bij kinderen van Nederlandse en
niet-Nederlandse afkomst:
* vaststellen van Differential Item Functioning (DIF) naar etniciteit:
multinomiale logistische regressie in twee stappen 1) SDQ/LSPPK totaal scor

Het onderzoek vindt plaats in de context van het reguliere gezondheidsonderzoek
waarvoor kinderen in de leeftijdsgroep van 4-6 jaar standaard worden
uitgenodigd. In het kader van deze consulten wordt aan hun ouders gevraagd om
een schriftelijke vragenlijst in te vullen. Dat kost hen naar schatting
maximaal een half uur. Het invullen van de vragenlijst brengt geen enkel risico
met zich mee.