Diagnose van luchtweginfecties middels moleculaire technieken bij pediatrische patienten. Betekenis van positieve uitslagen bij deze zeer gevoelige techniek en analyse van de beste afname methode.

Acute luchtweginfecties vormen een belangrijke rede van opname van kinderen.
Bij een groot aantal van deze patienten wordt vaak geen verwekker van de
luchtweginfecties gevonden. Dit heeft een aantal redenen; 1) het gebrek aan
materiaal voor diagnostiek (patiënten geven vaak geen sputum op), 2) een groot
aantal micro-organismen zijn moeilijk kweekbaar, 3) serologische testen
ontbreken of zijn onvoldoende sensitief en specifiek. Bovendien zijn deze
laatste genoemde testen veelal niet bruikbaar in de acute fase van een
luchtweginfectie en worden zij gebruikt om een luchtwegpathogeen in het nabije
verleden aan te tonen (er moeten namelijk eerst antistoffen moeten gemaakt door
de patiënt).
Door deze beperkingen m.b.t. diagnostiek, kan er minder gericht beleid
ingesteld worden, is de opnameduur langer, worden patiënten overbehandeld
(antibiotica + soms steroiden) en ondervinden bijwerkingen van mogelijk
overbodige behandeling.
Snelle , gevoelige en goedkope diagnostiek naar een breed scala aan
luchtwegpathogenen (middels real-time multiplex PCR) kan zorgen voor een
specifieke therapie en beleid. Hierdoor kan opnameduur bekort worden en wordt
overbehandeling en bijwerkingen van inadequate medicatie voorkomen. De
verwachting is dat snelle diagnostiek naar respiratoire verwekkers kan leiden
tot reductie van de totale ziekenhuiskosten. Dit laatste zal als
doelmatigheidsonderzoek starten als vervolg op de MODEL studie.

Het doel van het onderzoek is antwoord te vinden op de volgende vragen:

1. Wat is de etiologie van luchtweginfecties bij kinderen gepresenteerd in het
AMC of het Amstelland ziekenhuis, aangetoond met moleculaire technieken?
2. Zijn er associaties tussen het voorkomen van bepaalde respiratoire
pathogenen met specifieke klinische kenmerken?
3. Wat is de meest adequate materiaal voor moleculaire diagnostiek naar
respiratoire pathogenen en wat is de meest adequate wijze van afname van deze
materialen?
In deze studie worden verschillende afname technieken met elkaar vergeleken.
Bij alle patiënten wordt een nasopharynxspoelsel, een keelwat en een flexibele
nasopharynxwat en bloed met elkaar vergeleken. In literatuur wordt het
nasopharynx spoelsel met name voor virussen als het meest betrouwbaar genoemd.
Een flexibele nasopharynxwat, zoals nu al voor de detectie van Bordetella
gebruikt wordt, lijkt een sneller en makkelijker alternatief. Zijn er
significante verschillen in sensitiviteit en specificiteit voor de
verschillende technieken?
4. Is er een correlatie tussen de ernst van de ziekte en de microbiologische
hoeveelheid (load) in het luchtwegmateriaal en/of in EDTA bloed?
5. Wat is de betekenis van menginfecties?
6. Hoe lang na het begin van de infectie is er nog microbiologisch DNA of RNA
aantoonbaar in zowel een behandelde als onbehandelde patiënten en is de
aanwezigheid van DNA / RNA gecorreleerd met persistentie van symptomen?.

Door het beantwoorden van deze vragen wordt de betekenis en interpretatie van
multiplex real time PCR duidelijker. Hierdoor wordt de interpretatie van PCR
diagnostiek die nu al verricht wordt duidelijker en kan in de nabije toekomst
in een keer een compleet, snel en gevoeligere pakket voor respiratoire
diagnostiek gedaan worden bij kinderen. Hierdoor kan snel een specifiek beleid
ingesteld worden, waardoor onnodig medicatie gebruik en evt. bijwerkingen
voorkomen worden. Mogelijk kunnen hierdoor ook de totale opname en
behandelkosten gereduceerd worden.

Deze studie wordt multicentered opgezet (in het AMC en Amstelland ziekenhuis)
om een zo verscheiden mogelijke populatie te onderzoeken en een hogere sample
size te bereiken.
Alle kinderen ( en/of hun ouders/verzorgers) die worden verdacht van een
luchtweginfectie en zich presenteren in een van bovenstaande ziekenhuizen
zullen gevraagd worden mee te doen aan deze studie. Classificatie van de
symptomen zal gebeuren volgens de richtlijnen van British Thoracic Society.
Na het tekenen van het informed consent zullen er 5 materialen afgenomen
worden: een via één neusgat een nasopharynx spoelsel (NPS) via een ander
neusgat een flexibele nasopharynx wattestok (NPW). Daarnaast zal er nog een
keelwat , een portie urine en een buisje EDTA bloed van 2 ml afgenomen worden.
Indien de patiënt nog opgenomen is zullen de eerste 3 materialen opnieuw
afgenomen worden rond dag 3 en dag 7.
Materialen (zoals BAL of sputum) die afgenomen in het kader van de normale
klinische diagnostiek zullen gesplist worden voor standaarddiagnostiek (waarvan
de uitkomst ook geregistreerd zal worden) en analyse middels de te evalueren
multiplex assay. Op een case record form zullen patiënten gegevens en klinische
gegevens genoteerd worden. Alle materialen die alleen voor de studie zijn
afgenomen zullen apart van de dagelijkse klinische materialen verwerkt worden.
De gegevens van materialen die niet behoren tot de routine diagnostiek zullen
niet naar de kliniek gerapporteerd worden.
Zaalartsen en de afdelingen zullen geïnformeerd worden middels een voordracht,
en een poster over studie zal over de afdeling verspreid worden. De afname van
materialen zal geschieden door verpleegkundige. De behandelend arts of een
co-assistent zal de klinische vragenlijst invullen. De coördinatie en
aanvulling van missende gegevens wordt gedaan door hoofdonderzoeker die,
tijdens werkdagen, langs de afdelingen zal lopen. Zo mogelijk zal er een
student geneeskunde geworven worden om hem hierbij te helpen. Gegevens zullen
gecodeerd worden ingevoerd in een database en op een later tijdstip
geanalyseerd worden. De hoofdonderzoeker heeft de sleutel van codering.
Tijdens periode van gegevens en materiaal verzameling, zullen een aantal al
bestaande monoplex assay*s voor bacteriën samengevoegd worden met de virale
multiplex assay. Waardoor er uiteindelijke één multiplex PCR is, die de
belangrijkste virale en bacteriële verwekkers omvat. De gevonden PCR gegevens
zullen dus vergeleken worden met uitgebreide routine diagnostiek:

Alle afgenomen materialen zoals eerder beschreven zullen getest worden op de
onderstaande manieren. Uitgezonderd zijn urine en bloedkweken, die alleen met
routine technieken onderzocht zullen worden.

1) De Multiplex Real Time PCR assay op: adeno-, influenza A en B, entero, hMP-,
RS-, rhino-, corona-, parecho- en parainfluenza- 1,2,3,4, boca- virus,
Streptococcus pneumnoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Chlamydophila psitacci, Legionella pneumophila en Bordetella pertussis en
parapertussis.

2) Routine technieken op
- Banale kweek: bacteriën zijnde: pneumococcen, Haemophilus influenzae,
Moraxella catheralis, enterobacteriaciae, anaeroben.
- Op bloedkweken, indien afgenomen (hetgeen standaard gebeurt bij T> 38,5) .
- Urine: antigeen testen voor pneumococcen en legionella.

Dit onderzoek zal 2 jaar duren zodat er 2 respiratoire seizoenen meegenomen
kunnen worden en er 300 patiënten onderzocht kunnen worden.

De belasting bestaat uit het afnemen van 5 materialen.
De afname van nasopharynx materialen zal een kortdurend onaangenaam gevoel
geven. De keelwat doet dat ook en kan ook een kokhalsreflex opwekken. De
belasting van urineafname, blijft beperkt tot het evt. aanbrengen van een
plaszakje. Het verwijderen hiervan lijkt op het verwijderen van een pleister.
De venapunctie is pijnlijk rond de prik en kan soms hematoom vorming geven.
Bij een opgenomen patient zullen de nasopharynxwat, het nasopharynxspoelsel en
de keelwat 2 keer herhaald worden, wat een extra belasting geeft. De belasting
zal maximaal 3x 7 minuten duren + 20 minuten uitleg

Naar ons beste weten zijn er verder geen echte risico's.