Onderzoek van de polskinematiek na een pisiformectomie operatie met behulp van de 4-dimensional Rotational X-ray methode

Polsklachten zijn verantwoordelijk voor een beduidend sociaal-economisch
probleem voor o.a. de werkgevers en de gemeenschap sinds deze verantwoordelijk
zijn voor de langste ziekteverzuimperioden met wezenlijke financiële
consequenties. Niet functioneren van de pols leidt tot een verminderde
kwaliteit van leven en heeft vergaande gevolgen voor de betrokken patiënt.
Diagnose wordt bemoeilijkt door een ingewikkelde anatomie van de pols. Voor de
arts is het cruciaal om tijdig een diagnose te kunnen stellen om irreversibele
schade van de pols tijdig te kunnen voorkomen. Jaar prevalentie van de pols
klachten onder Nederlandse volwassenen in 1998 werd door de Rijksinstituut voor
volksgezondheid en milieu (RIVM) geschat op ongeveer 17.5% van de totale
Nederlandse bevolking. Hand en pols trauma*s zijn verantwoordelijk voor 28.6%
van alle spoedeisende presentaties. In 5-25% van de pols verwondingen is er
sprake van ligament schade van de pols. Scapholunaire ligament (SLL) schade is
de meest voorkomende ligament schade van de pols. Indien deze niet wordt
gediagnosticeerd leidt het binnen een korte tijd tot progressieve beperkingen
tijdens beweging van de pols, chronische pijn en andere irreversibele schade.
Indien onbehandeld is SLL schade de meest frequente oorzaak van artrosevan het
polsgewricht.
De pols is het meeste ingewikkelde gewricht in het menselijke lichaam. Het
bestaat uit 8 pols beenderen, 26 ligamenten en talrijke gewrichtsvlakken. De
ingewikkelde bewegingen van deze beenderen tijdens de pols beweging zijn nog
amper bestudeerd. Vaststelling van een polspathologie wordt bemoeilijkt door
geringe kennis van de carpale bewegingsleer, inconsistentie en subjectiviteit
van fysisch diagnostische methoden en gelimiteerde waarde van de radiologische
technieken.

Om de pols functioneel te stabiliseren, zijn er talrijke structuren aanwezig
welke de polsbeenderen onderling en aan naastliggende structuren verbinden.
Pols stabiliteit kan worden beschreven als het vermogen van de pols om een
normale balans tussen het articulerende beenderen onder fysiologische belasting
te kunnen handhaven zonder de controle over het gewricht te verliezen.
Niettemin kan deze balans worden verstoord door ligament schade welke het
verlies van controle en stabiliteit tot gevolg heeft. Dit manifesteert zich als
pijn, kliks, slotklachten en het besef van controle verlies en onvermogen
tijdens het bewegen van het gewricht.

Deze zachte-weefsel structuren zijn: de pees van de flexor carpi ulnaris (FCU),
de musculus abductor quinti, het ligamentum metacarpalis, het ligamentum
pisohamate, de extensor retinaculum, het ligamentum carpalis anterior,
piso-triquatral joint capsule en een oppervlakkige band reikend vanaf de
pisiform tot aan de haak van de hamatum. Aandoeningen van de pisiform zijn niet
zeldzaam en bestaan voornamelijk uit degeneratieve veranderingen zoals
piso-triquatrale arthrose en enthesopathy. Het meest voorkomende symptoom bij
aandoeningen in het pisotriquatrale gewricht is pijn ter hoogte van de
hypothenar eminence. Wanneer patiënten niet goed reageren op non-operatieve
behandeling, zoals locale injecties met steroïden, is pisiformectomy de eerste
keus van behandeling.

Vanwege het ontbreken van voldoende biomechanische onderzoeken is er aangenomen
dat de os pisiformis geen rol speelt in de stabiliteit van het polsgewricht en
daarom verwijderd kan worden in situaties waarbij de os pisiformis is
aangedaan. Aansluitend aan deze argumenten zijn er enkele auteurs geweest die
goede resultaten hebben beschreven na pisiformectomy op de lange termijn. In
tegenstelling tot deze vorige resultaten demonstreren bescheiden aantal auteurs
dat de os pisiformis mechanisch bijdraagt aan de stabiliteit van de pols door
het voorkomen van triquatrale subluxatie en als een steunpunt te fungeren voor
de sterke krachten die van de onderarm naar de hand moeten worden doorgegeven.
Ondanks het feit dat hun onderzoek is uitgevoerd aan de hand van polsen van
kadavers, laten zij zien dat het verwijderen van de os pisiformis de pols
kinematica verandert. Aangezien deze veranderingen ook in pisiformectomie
patiënten kunnen optreden, zijn er nog geen bewijzende resultaten hiervoor.
Daarom heeft deze studie het doel om de rol van de os pisiformis en het
piso-triquatrale gewricht op de stabiliteit van de pols te onderzoeken bij
patiënten die een eenzijdige pisiformectomy hebben ondergaan.

Onze hypothese is dat de abnormale carpale kinematica detecteerbaar zal zijn in
patiënten die een pisiformectomy hebben ondergaan. Doormiddel van kwantitatieve
analyse van zowel de geopereerde als de gezonde pols hopen wij te kunnen
onderzoeken wat de veranderingen op de kinematica van de pols na zo*n operatie
zijn.
Voor in vivo kwantitatieve analyse van de pols kinematica hebben we een nieuwe
methode ontwikkeld waarmee we dynamische 3D plaatjes van een bewegende pols
kunnen verkrijgen. In onze methode is er een 3D-roteerende-rontgen systeem
gebruikt om een bewegende pols gedurende een bepaalde periode in beeld te
brengen. Dit resulteert in meerdere sets van projectiefoto*s welke
gereorganiseerd worden in een 3D serie foto*s tijdens een vastbesloten reeks
van tijd oftewel een 4D-roteerende röntgen. Op deze manier zijn wij in staat
het gedrag van de dynamiek in een pols op een niet-invasieve manier te
onderzoeken. De verkregen data zullen verwerkt worden waarbij de bewegingen
gekwantificeerd en onderzocht kunnen worden. Door middel van deze gegevens zijn
we in staat om te differentiëren tussen normale en abnormale pols kinematica
welke kan ontstaan na ligamentschade.

Het doel is om informatie te verzamelen over de basale dynamische eigenschappen
van zowel een gezonde als een geopereerde polsen om de uitkomst van
pisiformectomy te evalueren. Door de gezonde pols met de geopereerde pols te
vergelijken verwachten we abnormale bewegingspatronen te detecteren welke we
zullen kwantificeren in meetbare waarden.

Dit onderzoek is een pilot onderzoek. Het doel is om informatie te verkrijgen
over de effecten van pisiformectomy op de polsbewegingen en *stabiliteit. Beide
polsen van alle patiënten zullen gescand worden door middel van ons 4d-RX
methode gedurende flexie/extensie en radio-ulnaire deviatie. De scans van de
geopereerde en de gezonde pols zullen met elkaar vergeleken worden om de
effecten van pisiformectomy te evalueren en te bestuderen.

De gezonde en de aangedane pols van patiënten die in het verleden een
pisiformectomie hebben ondergaan zullen gescand worden. Voorafgaand zal een
reguliere dosis CT scan worden gemaakt om volume reconstructies van de
polsbotjes te verkrijgen. Daarna zullen beide polsen gescand worden door onze
4D-RX methode gedurende flexie/extensie beweging (FEM) en radioulnaire deviatie
(RUD). De totale stralingsbelasting bij het onderzoek is ongeveer 0.25 mSv wat
vergelijkbaar is met blootstelling aan achtergrondstraling in Nederland
gedurende 5 weken