A multicentre, prospective study on the Wall fully covered Flex ® Biliary RX Stent for the Treatment of Benign Biliary strictures

In deze studie worden de veiligheid en prestaties beoordeeld van tijdelijke
plaatsing van de WallFlex® biliaire RX voor behandeling met een volledig
bedekte stent van een biliaire obstructie veroorzaakt door benigne stricturen
in de galgang.

Obstructie van de galgang kan worden veroorzaakt door benigne of maligne
biliaire stricturen. Benigne stricturen kunnen het gevolg zijn van een
alvleesklieraandoening, postoperatieve complicaties, scleroserende cholangitis
en verschillende zeldzamere oorzaken.

Benigne en maligne biliaire stricturen worden doorgaans endoscopisch behandeld
door middel van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie ('ERCP') met
of zonder ballondilatatie, sfincterotomie en stentplaatsing.

Stents kunnen endoscopisch worden geplaatst bij patiënten met maligne of
benigne obstructies voor palliatie op lange termijn of als tijdelijke therapie.
Plastic stents zijn gebruikt voor behandeling van gallekkage na
levertransplantatie en bij cholecystectomie, stenen in de galgang en benigne
stricturen in de galgang. Het wordt voorzien dat deze stents na verloop van
tijd occluderen en de meeste artsen vervangen de stent dan ook wanneer nodig of
vervangen deze routinematig elke 3 maanden.

Benigne biliaire stricturen kunnen worden vastgesteld aan de hand van
computertomografie ('CT') en echografie, maar tegenwoordig zijn echo-endoscopie
('EUS') en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie ('ERCP') de meest
betrouwbare diagnostische hulpmiddelen. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar
waarin endoscopische en chirurgische behandeling van benigne biliaire
stricturen worden vergeleken. Het is echter vastgesteld dat herhaalde chirurgie
een sterftecijfer heeft van 10% en een kans van 10% -30% op recidiveren van de
strictuur6. Een geslaagde behandeling van postoperatieve biliaire stricturen
('POBS') houdt verband met de diagnoseduur na optreden van het letsel en onder
de therapie kunnen chirurgie, percutane transhepatische en endoscopische
technieken vallen. Endoscopische behandeling met behulp van tijdelijke
plaatsing van plastic stents biedt een bewezen therapeutisch alternatief voor
biliaire obstructie als gevolg van benigne stricturen in de galgang. Aan de
hand van deze minimaal invasieve benadering wordt de omvang van de strictuur in
de galgang bepaald door opeenvolgend verschillende plastic stents te plaatsen,
waarbij, indien mogelijk, het aantal stents bij elke stentvervanging wordt
vergroot gedurende verscheidene maanden zodat uiteindelijk geen stent meer
nodig is. Hiervoor zijn meerdere ERCP-ingrepen vereist, doorgaans drie of meer
verspreid over meerdere maanden. Gewoonlijk omvatten de behandelingsdoelen
verbetering van cholestase, langdurige afwezigheid van symptomen en verdwijnen
van de strictuur9.
• Postoperatieve biliaire stricturen: Letsel veroorzaakt door galwegchirurgie
kan leiden tot gallekkage uit kleine of grote galgangen, vernauwing van de
galgang met of zonder lekkage, of doorsnijding van de galgang10. Postoperatieve
biliaire stricturen worden onder meer behandeld door middel van chirurgie met
Roux-en-Y-hepaticojejunostomie en/of behandeling met percutane transhepatische
dilatatie en percutane drainplaatsing. Chirurgie wordt echter in verband
gebracht met morbiditeit, waaronder een kans van 10% -30% op recidiveren van de
strictuur11. Endoscopische behandeling is tegenwoordig de eerste
behandelmethode. Deze methode heeft de meeste kans van slagen indien snel na
optreden van het letsel wordt begonnen5,6,8,10,12. Volgens Bergman et AL10 is
de eerste endoscopische behandeling bedoeld voor het remodelleren van de
galgang.
• Levertransplantatie: Complicaties naar aanleiding van levertransplantatie
omvatten onder meer biliaire lekkages, anastomosestricturen en betrokken
cholangitis5. Chirurgie is vaak de primaire behandelmethode, maar brengt
aanzienlijke risico's en de noodzaak tot retransplantatie met zich mee. Veel
van de betreffende patiënten ervaren recidiverende intrahepatische stricturen,
met als gevolg dat de chirurgie moeilijker en minder effectief is13.
• Chronische pancreatitis: Het is vastgesteld dat het optreden van stricturen
als gevolg van chronische pancreatitis tussen 3% -23% ligt15. Studies die door
Eickoff et al16 zijn geëvalueerd, geven aan dat stricturen veroorzaakt door
chronische pancreatitis kunnen leiden tot cholestase, cholangitis en geelzucht.
Chirurgische drainage en endoscopische therapie, waaronder stentplaatsing, zijn
de meest voorkomende behandelmethoden. Vitale et al17 meldden een
slagingspercentage van 80% voor stentplaatsing bij chronische pancreatitis met
een gemiddelde duur van 13 maanden. Eickoff et al18 meldden regressie van de
strictuur van 46% en klinische verbetering na een mediane stentduur van 9
maanden.

Steeds vaker worden zelfexpanderende metalen stents ('SEMS') in de galgang
geplaatst voor benigne aandoeningen. Hoewel in de literatuur geen resultaten
worden gedocumenteerd van een prospectieve klinische studie met controlegroepen
met betrekking tot verwijderbaarheid van metalen stents, tonen casusrapporten
en retrospectieve literatuuranalyse aan dat verwijderbaarheid van metalen
stents haalbaar is. Evaluatie van 20 gepubliceerde klinische studies duidt 310
pogingen tot verwijderen van een metalen stent aan, waarvan 232 betrekking
hadden op benigne stricturen. De stent bleef tussen 0-28 maanden in het lichaam
en in 90% van de gevallen werd stentverwijdering aangeduid als haalbaar.
Ernstige complicaties die werden gemeld, omvatten pijnlijke extractie,
gallekkage, bloedingen, pijn en ERCP-gerelateerde pancreatitis.

Primary Objective: To assess the safety and performance of temporary placement
of the Wall Flex Biliary RX as a Fully Covered Stent Treatment of Biliary
obstruction that result from benign bile duct strictures.

De studie is bestemd als prospectieve, niet-gerandomiseerde klinische studie in
meerdere centra. Tien tot vijftien locaties nemen deel en volgens planning
zullen 187 patiënten zich registreren. De voorgenomen duur van de studie
bedraagt ongeveer 7 jaar en 12 maanden voor registratie/behandeling plus 6 jaar
voor vervolgonderzoek. Patiënten worden gedurende 5 jaar na stentverwijdering
gevolgd.

Patiënten die hebben ingestemd en voldoen aan de deelname-/uitsluitingscriteria moeten een stentingreep ondergaan met het WallFlex volledig bedekte biliaire RX stentsysteem. Voor de groep patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan, blijft de stent gedurende 5 maanden (met een mogelijke afwijking van 1 maand) in het lichaam en wordt deze daarna verwijderd. Voor de groep patiënten die leiden aan chronische pancreatitis en de groep patiënten die een buikoperatie hebben ondergaan, blijft de stent gedurende 11 maanden (met een mogelijke afwijking van 1 maand) in het lichaam en wordt deze daarna verwijderd.

Mogelijke complicaties die kunnen optreden bij plaatsing van metalen stents
o Pijn
o Bloeding
o Koorts
o Misselijkheid
o Braken
o Infectie
o Ontsteking
o Terugkerende obstructieve geelzucht
o Stentocclusie
o Breuk in stent
o Mucosale hyperplasie
o Cholangitis
o Cholecystitis *
o Pancreatitis
o Ulceratie en perforatie van duodenale of galgang
o Stentmigratie
o Overlijden
o Onjuiste plaatsing van stent
o Perforatie van de galblaas omdat de stent de ductus cysticus bedekt *
* Opmerking: In een klein klinisch onderzoek naar dit hulpmiddel heeft zich bij
twee van de vier (50%) patiënten waarbij een stent over de ductus cysticus was
geplaatst cholecystitis ontwikkeld. Een van de patiënten liep een geperforeerde
galblaas op omdat de stent de ductus cysticus bedekte, waardoor een drain moest
worden geplaatst.
o Hepatisch abces
o Retransplantatie

Mogelijke complicaties die kunnen optreden bij stentverwijdering (naast de
hierboven vermelde complicaties)
o Abces met fistelvorming
o Scheuren van draadgaas
o Duodenaal oedeem
o Verankering van stent aan wand van galgang ('CBD')
o Lekken van gal