Onderzoek naar het genezingsproces van de slokdarm na radiofrequente ablatie (RFA) van Barrett slijmvlies.

Barrett oesophagus (BO) is een aandoening waarbij het normale
plaveiselcelepitheel van de slokdarm is vervangen door kubisch epitheel met
gespecialiseerde intestinale metaplasie (IM), als gevolg van langdurige
blootstelling aan gastro-oesophageale reflux. BO kan maligne degenereren, door
een serie morphologische veranderingen van IM, naar laaggradige
intraepitheliale neoplasie (LGIN), naar hooggradige intraepitheliale neoplasie
(HGIN) en uiteindelijk carcinoom. Om deze maligne progressie te voorkomen,
kunnen patienten met een BO worden behandeld met endoscopische ablatie om het
Barrett epitheel te verwijderen.
Radiofrequente ablatie (RFA) is een relatief nieuwe endoscopische techniek voor
de ablatie van BO. In een aantal klinische studies is RFA effectief gebleken in
het verwijderen van BO met of zonder neoplasie, het gaat gepaard met een laag
risiko op complicaties, de functionaliteit van de slokdarm blijft behouden, en
het is een relatief eenvoudig toe te passen techniek.
Er is echter nog weinig bekend over het genezingsproces en factoren die
bijdragen aan conversie van Barrett epitheel naar neosquameus epitheel (NSE).
Het meerendeel van de patienten heeft slechts 1-2 behandelingen nodig voor
complete conversie van BO naar NSE, terwijl een klein aantal patienten slechte
genezing vertoont, zonder significant behandel effect.
Er zijn verschillende hypothesen over de herkomst van het NSE na ablatie
behandeling: uitgroei vanuit pre-existente groepjes met plaveisel-stamcellen,
repopulatie vanuit omliggende gebieden met plaveiselcelepitheel, of regeneratie
vanuit multipotente stamcellen in de submucosale klieren of het beenmerg.
Meer inzicht in het genezingsproces en de herkomst van het NSE zou waardevol
zijn om twee redenen. Ten eerste zou met deze informatie voorafgaand aan RFA
kunnen worden voorspeld hoe een patient op de behandeling zal reageren, en bij
verwachte slechte respons zou eventueel kunnen worden ingegrepen. Ten tweede
zou dit de vraag kunnen beantwoorden of eradicatie van BO met RFA ook
resulteert in eradicatie van genetische afwijkingen en dus in een vermindering
van het risiko om kanker te ontwikkelen.

Doelen van deze studie zijn:

1) Het evalueren van het endoscopische en histologische regeneratie patroon van
NSE na RFA van BO.

2) Het vergelijken van de histologische en immunohistochemische
karakteristieken van NSE en onbehandeld plaveiselcelepitheel.

3) Het vergelijken van NSE, onbehandeld plaveiselepitheel en epitheel van de
submucosale klierbuizen, door laser capture microdissectie (LCM) om
'loss-of-heterozygosity' en 'single-nucleotide polymorphisms' te bepalen, en op
deze manier meer inzicht te krijgen in de herkomst van het NSE.

Voor deze prospectieve studie zullen 10 patienten met BO worden geincludeerd,
die in aanmerking komen voor primaire circumferentiele RFA volgens de geldende
richtlijnen.

6-8 weken voorafgaand aan de RFA, ondergaan patienten een work-up endoscopie om
de BO in kaart te brengen, zoals gebruikelijk is voor de eerste RFA
behandeling. Tijdens deze work-up endoscopieen worden zichtbare afwijkingen
verwijderd voor histologische beoordeling middels een endoscopische resectie
(ER) en er worden biopten genomen van de rest van de BO om de aanwezigheid van
resterende neoplasie vast te stellen.
Bij de patienten die deelnemen aan deze studie, zal een extra single-piece ER
worden verricht van een gebied in de BO dat niet verdacht is voor carcinoom
(gebaseerd op endoscopisch aspect en eerdere biopten), en van plaveiselepitheel.

In de meeste patienten is de slokdarm 6 weken na RFA genezen en voor het
grootste deel bekleed met NSE. Tegen die tijd worden patienten opnieuw gepland
voor endoscopie om het behandeleffect te objectiveren en, indien nodig,
resterend Barrett epitheel met RFA te behandelen.
Bij deelname aan deze studie zullen patienten binnen 6 weken na de eerste RFA
behandeling tweemaal voor een extra endoscopie worden opgeroepen. Tijdens deze
endoscopieen zal een single-piece ER worden verricht in het met RFA behandelde
gebied tijdens de NSE regeneratie phase. Door de patienten 1&3, 2&5, 3&6,
1.5&3.5, en 2.5&4.5 weken na RFA te plannen worden zo 2 weefselpreparaten
verkregen op 10 opeenvolgende momenten in de NSE regeneratie phase.

Met uitzondering van de ER preparaten die tijdens de work-up van zichtbare
afwijkingen worden verkregen, worden alle ER preparaten van de pre-RFA BO, van
normaal plaveiselepitheel, en van het behandelde gebied tijdens de NSE
regeneratie phase, gehalveerd. Eén helft zal in formaline worden gefixeerd voor
histologische evaluatie en immunohistochemische kleuring. De andere helft zal
in N2 worden gefixeerd voor moleculaire evaluatie met LCM om selectief cellen
te verkrijgen van de submucosale klierbuizen.

Twee maanden na complete conversie van de BO naar NSE door RFA, worden
patienten gepland voor een standaard follow-up endoscopie. Tijdens deze
endoscopie worden biopten genomen van het NSE (meestal ongeveer 16 stuks) voor
histologische evaluatie om afwezigheid van IM te bevestigen. Voor deze studie
zullen 8 extra biopten worden genomen van onbehandeld plaveiselepitheel in het
bovenste gedeelte van de slokdarm, waarvan 4 in formaline worden gefixeerd en 4
in N2.

Tijdens ER met de multiband mucosectomie techniek kan een milde bloeding
optreden (6 %), die meestal eenvoudig kan worden behandeld met endoscopische
hemostase technieken.